حادثه کلینیک سینا مهر، فاجعه‌ای بود که در دهم تیرماه سال ۱۳۹۹ متاسفانه با مرگ ۱۹ نفر از هموطنانمان همراه شد.
چه اتفاقی می‌افتد که حوادث دقیقا زیر گوش ما شکل می‌گیرد، اما ما متوجه آن نمی‌شویم؟
ما با اینکه مشکل را می‌بینیم اما تا یک فاجعه رخ ندهد، برای حل آن تلاشی نمی‌کنیم.

آنچه گذشت

در قسمت قبل، روایتی از حادثه کلینیک سینا مهر داشتیم و درباره خروج اضطراری، وضعیت صحنه حادثه، روند امداد و نجات، نکات نگهداری از کپسول‌های اکسیژن، خطاهای انسانی در محیط‌های بیمارستانی، فرضیات حادثه و مقصران شناخته‌شده در دادگاه نهایی صحبت کردیم.

در این اپیزود قصد داریم که علل شروع حادثه کلینک سینا مهر را تحلیل کنیم.

حریق

در ابتدا نحوه توسعه آتش و اقدامات اولیه مواجه با آن را دنبال می‌کنیم.

طبق اظهارات نگهبان، شروع حادثه کلینیک سینا مهر از قسمت سقف انباری بوده‌است؛ جایی که به دلیل نقص فنی، داخل کولر آبی ضلع شمالی انباری اتصال کوتاه جریان برق رخ می‌دهد.
اقلامی بسیاری که در این محل نگهداری و دپو می‌شد، شامل:

• تعداد زیادی سیلندرهای اکسیژن،
• لباس های یک بار مصرف،
• ملزومات تصویربرداری و اتاق عمل

نوع و جنس این تجهیزات سریع‌الاشتعال، نقش به سزایی در شروع آتش‌سوزی داشته‌است. همچنین جنس سازه و سقف ایرانیتی که با پشم شیشه عایق شده‌بود در رشد و گسترش حریق مزید بر علت بوده‌است.

مواجهه با حریق

نگهبان با دیدن اولین شعله‌های آتش از کپسول آتشنشانی آب و گاز و کپسول آتشنشانی فوم استفاده می‌کند. اما اقدام اطفایی وی با شکست مواجه شده و مجبور به فرار از محل می‌شود. حریق به سمت باکس کندانسور کولرهای گازی و مواد پلیمری گسترش یافته و به شدت توسعه پیدا می‌کند.

حریق کلاس C

آتش‌سوزی در اثر الکتریسیته، حریق کلاس C است.
این حریق ممکن است در اثر مشکلات سیم‌کشی، آسیب‌دیدگی سیم و آمپر اضافی به وجود آمده و سبب آتش‌سوزی شود. در نتیجه هنگامی که یک وسیله برقی مانند لوازم آشپزخانه، کامپیوتر و سایر وسایل الکتریکی دچار آتش‌سوزی شوند، منشا این آتش‌سوزی جریان برق و حرارت یا جرقه حاصل از آن است.

اطفا حریق کلاس C

کپسول آتشنشانی آب و گاز یا کپسول آتشنشانی فوم دو گزینه بسیار نامناسب برای اطفا حریق‌های الکتریکی هستند. زیرا این کپسول‌های آتشنشانی دارای آب بوده و آب هم رسانای جریان الکتریسیته است. در نتیجه استفاده از کپسول‌های آب‌دار باعث برق‌گرفتگی می‌شود.
بهترین کاری که نگهبان در زمان مشاهده حریق می‌توانست انجام دهد، قطع منبع تغذیه جریان برق بود تا از تلفات بیشتر جلوگیری کند و مانع سرایت آتش به قسمت‌های دیگر شود. سپس از کپسول های آتشنشانی کلاس C استفاده می‌کرد.
اما متاسفانه نداشتن هیچ برنامه واکنش در شرایط اضطراری پیش از حادثه کلینک سینا مهر موجب شد که این حریق لحظه به لحظه شعله کشیده و خطرات بیشتری خلق کند.

انفجار سیلندرهای اکسیژن

با بالا رفتن دمای سیلندرهای اکسیژن، فشار داخل سیلندرها بالا تر می‌رود. در نتیجه اکسیژن داخل سیلندرها درصد خلوص بیشتری نسبت به هوا پیدا می‌کند و سبب انفجار آنها می‌شود.
وقتی درصد اکسیژن در اتاقک‌های انباری بیشتر می‌شود، فرآیند سوختن مواد و ملزومات بهداشتی سریع‌تر اتفاق می‌افتد و دمای محیط مجدداً بیشتر می‌شود. تعداد سیلندرهای بیشتری تحت تاثیر قرار گرفته و منفجر می‌شوند.
همانطور که در روایت حادثه کلینیک سینا مهر در قسمت قبل گفتیم، همین سیلندرها به منازل همسایگان با سرعت بسیار و در فاصله‌های بیشتر از صد متر پرتاب می‌شوند.

تیم آتشنشانی حادثه کلینیک سینا مهر

طبق گزارشات عملیات حادثه کلینیک سینا مهر، اولین تیم آتشنشانان در ساعت ۸ و ۵۱ دقیقه برای عملیات اطفا حریق اعزام شدند.
حریق، مساحت حدوداً ۱۴۰۰ متر مربع از فضای ورودی و طبقات همکف، اول و دوم ساختمان را شعله‌ور کرده‌بود. تیم آتشنشانی شیر گاز را از محل علمک قطع می‌کند که در این لحظه دو انفجار شدید باعث شعله‌وری گسترده در ساختمان می‌شود. حرارت، دود و گازهای سمی از طریق راه‌پله‌ها به تمامی طبقات ساختمان هدایت می‌شود.
در اثر موج انفجار شیشه‌های چندین ساختمان مجاور دچار شکستگی شده و حتی کپسول‌های اکسیژن به کوچه و حیاط پرتاب می‌شود.

در این مواقع متوجه ارزش ثانیه‌ها برای گروه‌های عملیاتی در مواقع بحرانی می‌شویم.

سیستم اعلان حریق

اگر این مجموعه ارائه‌دهنده خدمات پزشکی سیستم اعلان حریق داشت و به واسطه آن، آتشنشانان تنها چند دقیقه زودتر به محل حادثه می‌رسیدند شاید ما هرگز شاهد جان‌باختن کسی نبودیم.
از طرفی اگر آتشنشانان با توجه به حجم ترافیک شهری در ساعت شلوغی، آن هم در خیابان پرتردد شریعتی، کمی دیرتر به محل حادثه می­‌رسیدند خدا می‌داند که جان چند نفر به‌خاطر یک حادثه گرفته می‌شد.

تاکتیک ترکیبی

تنها راه ورودی به ساختمان از ضلع جنوبی مجموعه بود. نیروهای آتشنشانی به دلیل دپوی سیلندر‌های اکسیژن در کنار درب ورودی و وجود تعداد زیاد محبوسین درخواست نیروهای کمکی و نیروهای موازی در محل می‌کند و
برای تامین آب لازم از تاکتیک ترکیبی استفاده می‌کند.

آتشنشانان در حادثه کلینیک سینا مهر طبق قوانین فرماندهی حادثه به دو گروه تقسیم می‌شوند:

1. گروه تهاجمی
2. گروه تدافعی

1. گروه تهاجمی

گروه اول به صورت تهاجمی گسترش حریق در ساختمان‌های مجاور را کنترل می‌کند.
حضور نیروها در موقعیت حریق به دلیل احتمال بالای انفجار مجدد و آسیب به پرسنل ریسک بالایی داشت؛ آن هم در حالی که ۲۵ سیلندر ۴۰ کیلویی اکسیژن در کنار مقادیر بسیار زیادی البسه یک‌بار مصرف انبارش شده‌اند. اما گروه تهاجمی با خنک کردن قسمت انباشت سیلندرها از انفجار های مجدد جلوگیری می‌کنند.

2. گروه تدافعی

گروه دوم برای اطفا حریق ساختمان‌های مجاور و روبرو که تحت تاثیر دمای اولیه حریق بودند، اقدام می‌کند.
گروه تدافعی آتشنشانان به علت وجود تعداد بسیار محبوسین در طبقات بالا، از ضلع شرقی و غربی و ساختمان‌های مجاور برای رسیدن به پشت بام ساختمان کلینک سینا مهر استفاده می‌کنند.

گروه اول نجات

در زمان حادثه کلینیک سینا مهر، آتشنشانان اطلاع دقیقی از افراد حاضر در هر طبقه از ساختمان ندارند.

ورودی پشت بام – بخش مالی

مسئولان کلینیک از محل ورودی به پشت بام کلینیک، یک به عنوان قسمت مالی و حسابداری مجموعه استفاده می‌کردند.
گروه اول نجات از طریق ساختمان مجاور از راه پشت بام به درب پشت بام ساختمان کلینیک می‌رسند. بعد از باز کردن درب پشت بام متوجه حجم زیاد اقلام بهداشتی می‌شوند که تجمع‌شان از باز شدن در جلوگیری کرده‌بود. با خلیه این اقلام و باز کردن در دود و حرارت بسیار شدیدی خارج می‌شود.

طبقه سوم – بخش بستری

آتشنشانان در طبقه سوم، در بخش بستری، صدای ضعیفی می‌شنوند که بعد از جست و جو دو نفر خانم – یک بیمار و یک همراه – را محبوس در سرویس بهداشتی پیدا و آنها را از پشت بام به ساختمان مجاور منتقل می‌کنند. پس از هدایت این دو نفر به سطح خیابان، آنها را به عوامل اورژانس تهران تحویل می‌دهند.

گروه دوم نجات

گروه دوم نجات از ضلع شمالی ساختمان مشرف به منازل نردبان‌های دستی را کنار پنجره‌ها قرار می‌دهند.
اقدامات این گروه از آتشنشانان:

• اقدام به بالا رفتن و شکستن شیشه‌ها جهت خروج دود و رسیدن هوا به محبوسین،
• دادن آرامش به آنها، و
• جلوگیری از پرتاب خود به خارج از ساختمان

نردبان هیدرولیکی یا نردبان دستی؟

علت عدم استفاده از نردبان هیدرولیکی در حادثه کلینیک سینا مهر، محصور بودن ساختمان از قسمت شرق، غرب و شمال ساختمان بود. البته استفاده از نردبان دستی هم با توجه به فاصله نردبان از پنجره ریسک زیادی برای نیروهای آتشنشانی به دنبال داشت.

طبقه چهارم – اتاق عمل

خیلی زود مشخص می‌شود تعداد از پرسنل و بیماران در اتاق عمل در طبقه چهارم حبس شده‌اند.
اتاق عمل کاملا ایزوله بوده و تنها یک درب ورودی از سمت راه‌پله داشته‌است. درنتیجه دود، حرارت و موج انفجار از طریق راه‌پله به طبقه چهارم هدایت شده و افراد همین طبقه به دلیل نداشتن راه خروج و حجم زیاد دود و حرارت متاسفانه فوت می‌کنند.

حادثه کلینیک سینا مهر از دیدگاه قضایی:
[کارشناس: ناصر رهبر – کارشناس رسمی دادگستری]

در این قسمت می‌خواهیم از دیدگاه کارشناسان رسمی دادگاه و دادگستری به این پرونده نگاهی داشته‌باشیم و آن را از جنبه‌های مختلف توضیح دهیم.

دادگاه رسیدگی

پرونده حادثه کلینیک سینا مهر شمیران توسط دادسرای عمومی و انقلاب ناحیه ۲۷ تهران مورد بررسی قرار گرفت. این دادگاه مربوط به امور جنایی و قتل است و در حوالی میدان و خیابان قزوین در تهران قرار دارد.
تیم کارشناسی حادثه کلینیک سینا مهر، شامل ۱۱ نفر کارشناس رسمی از رشته‌های مختلف آتش‌سوزی، ساختمان، مکانیک، برق و رشته‌های پزشکی و… بود.
اقداماتی که تیم‌های کارشناسی رسمی دادگستری در آتشسوزی‌هایی مانند حادثه کلینیک سینا مهر انجام می دهند شامل بررسی:

• اطلاعات پرونده دادگاه،
• صحنه آتشسوزی،
• عکس‌ها و فیلم های تهیه‌شده از قبل یا لحظات اولیه حادثه،
• اظهارات شاهدان، افراد مسئول و وکیل طرفین،
  برخی از صحبت‌ها و استماع اظهارات، در محل سانحه انجام می‌شود و برخی دیگر در جلسه‌ای در مکانی دیگر.
• اسناد که توسط طرفین به تیم کارشناسی ارائه می‌شود، و
• انطباقی شرایط ساختمان با مقررات ملی ساختمان.
  کارشناسان عملکرد افراد را با رویه‌های استاندارد مطابقت می‌دهند. همچنین قوانین و آیین‌نامه‌های مرتبط را مطالعه می‌کنند؛ از این نظر که این ساختمان با چه کیفیت و کمیتی به آن توجه و آن را اجرا کرده‌است.

درنهایت، خود تیم کارشناسی جلساتی فنی برگزار می‌کند تا به نتایجی یکنواختی برسند و گزارش نهایی تنظیم و تحویل دادگاه شود.

ساختمان کلینیک سینا مهر

ساختمان مجموعه شامل پنج طبقه روی همکف و یک زیرزمین بود. پنجره‌های ساختمان به طور کامل برای جلوگیری از ورود هرگونه آلودگی بسته شده‌بود.

• طبقه بام به صورت غیرمجاز نیم‌طبقه اداری اجرا شده‌بود. بخشی از آن نیز به صورت انبار استفاده می‌شد؛
• طبقه چهارم، مرکز جراحی محدود بود که در آن همه پنجره‌ها با کانال‌های گچی بسته شده‌بود تا محلی مناسب برای جراحی‌های محدود باشد؛
• طبقه سوم نیز یک مرکز جراحی محدود بود با پنجره‌هایی بسته بود؛
• طبقه دوم مربوط به کلینیک‌های تخصصی بود.
• طبقه اول آزمایشگاه و دندانپزشکی بود؛
• طبقه همکف مرکز تصویربرداری، MRI و CT Scan بود؛ و
• در طبقه زیرزمین رادیولوژی و سونوگرافی استقرار پیدا کرده‌بود.
• حیاط اتاق سانترالِ اکسیژن و انبار کالاها بود. همچین بخشی از داروهای داروخانه در حیاط انبارداری می‌شد. یک مسیر باریک نیز از جلوی درب حیاط تا ورودی ساختمان وجود داشت.

تغییر کاربری ساختمان

حدودا پنج سال قبل از حادثه کلینیک سینا مهر، این ساختمان کاربری مسکونی داشت. در آن زمان، برای پنج طبقه روی همکف تغییر کاربری از مسکونی به درمانی درخواست می‌شود و شهرداری با آن موافقت می‌کند؛ هر چند که به جز پلکان خود ساختمان، پلکان دیگری (پلکان فوری) وجود نداشت.

نا ایمنی‌های موجود در ساختمان

1. ساختمان تنها دارای یک پلکان باز و فاقد پلکان فرار بوده،
2. ساختمان فاقد سیستم اعلان حریق بوده،
   هنگامی که آتشسوزی در حیاط رخ می‌دهد و به داخل ساختمان و طبقه همکف پیشروی می‌کند، طبقات بالا با تأخیر بسیار زیادی متوجه خطر شده و فرصت فرار را از دست داده‌بودند.
3. ساختمان ملزم بوده که سیستم اتوماتیک آبی داشته‌باشد که حریق را کنترل و مهار کند. اما فاقد آن بوده،
4. در راه‌پله‌ها Fire Hose متصل به آب شهری ایجاد شده‌بود. همچنین تعدادی خاموش کننده دستی موجود بوده که از هیچ‌کدام استفاده نشده،
5. درب ورودی به هر واحد در طبقات، شیشه سکوریت بوده،
   شیشه سکوریت قاعدتا Gas Proof نیست و به راحتی اجازه ورود دود و حرارت را به داخل هر واحد داده‌است.
6. سازه ساختمان بتنی بوده که از این جهت نقطه مثبت محسوب می‌شود،
7. تمام پنجره ها برای ایزوله‌سازی بهداشتی مسدود شده‌بود.
   بنابراین افراد در داخل واحد گیر کرده‌بودند. حرارت و حریق توسعه پیدا می‌کند و هیچ مسیری برای تهویه و فرار نیست و عملاً محبوس می‌شوند.
8. در حیاط به صورت غیرمجاز اتاق سانترال برای کپسول‌های اکسیژن مستقر شده‌بود.

تخلفات مشاهده شده در ساختمان

1. تغییر کاربری مسکونی به درمانی بدون تأمین الزامات لازم و کافی،
2. افزایش تنوع خدمات درمانی در طول سال‌های مختلف و در نتیجه افزایش کاربری‌ها و تجهیزات و جمعیت مراجعین و به تبع آن، پرسنل،
3. اضافه‌کردن نورگیر به فضای درمانی،
4. استفاده از حیاط برای انبار، اتاق سانترال و بخشی از انبار داروخانه،
5. طبقه اضافه غیرمجاز در پشت بام،
6. کاربرد مصالح قابل اشتعال در نازک‌کاری و مشارکت این مصالح و کالاها در توسعه آتش،
7. ضعف سیستم برقی طراحی شده برای مصرف مسکونی در برق رسانی به دستگاه‌های پرمصرف به مرور زمان،
8. عدم توانایی افراد و پرسنل در استفاده از خاموش‌کننده ها و Fire Hose برای اطفا آتشسوزی.

چنین بی‌توجهی‌هایی در طول یک دوره زمانی چهار پنج ساله، آن هم در ساختمانی با افراد کاملت تحصیل کرده نشان‌دهنده این است که عدم توجه در فرهنگ ما یک بخش عادی محسوب می‌شود که آسیب‌هایی کاملاً جدی در پی دارد.

مقصران حادثه کلینیک سینا مهر

عوامل متعددی در حادثه کلینیک سینا مهر سهم تقصیر یا تاثیر دارند.

1. هیئت مدیره، مدیرعامل و موسسان کلینیک که سهم تقصیر قابل توجهی دارند،
2. پرسنل فنی کلینیک که به دستورالعمل‌ها بی‌توجه بودند،
3. وزارت بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و اورژانس تهران که هرکدام در واقع کاستی‌های خودشان را داشتند – چه از جهت نظارتی چه خدماتی،
   دانشگاه علوم پزشکی هنگام صدور مجوزها باید در بازدیدها دقت کنند که آیا ساختمان مورد نظر پتانسیل این حد از فعالیت و اجازه کار را در ساختمان کوچک دارد یا خیر.
4. شهرداری منطقه یک شهرداری تهران، آتشنشانی تهران، شورای شهر و وزارت کشور به واسطه عدم کفایت نظارت‌ها و ساز و کار لازم برای پلمپ این ملک درمانی،
5. شرکت‌های بیمه‌گر که بیمه می‌کنند ولی ارزیابی ریسک لازم را در ابتدای کار انجام نمی‌دهد،
   که با مشاهده ریسک غیر قابل انکار ساختمان، کماکان برای بحث رقابت و از دست ندادن مشتری و پول اقدام به بیمه ایمنی می‌کنند. و
6. وزارت راه و شهرسازی، سازمان ملی استاندارد و وزارت کار سهم تقصیرهای خودشان را به جهت عدم نظارت کافی دارند.

سخن پایانی

درس آموزی و استفاده از تجربیات حوادثی مانند حادثه کلینیک سینا مهر، کاهش خسارات مادی و جانی و آرامش روانی را برای افراد در پی دارد.
بعد از وقوع هر حادثه بزرگ مثل حادثه کلینیک سینا مهر، متروپل و… افکار عمومی جامعه دچار احساسات منفی نسبت به مدیریت‌های شهری و ملی می‌شود. در این مواقع، مجلس، شورای شهر و هر ارگانی که توانایی وضع شرایط پیشگیرانه دارد، باید در نزدیک‌شدن وضعیت ایمنی ساختمان‌ها به استانداردهای ایمنی کمک کنند.

اپبزودی که شنیدید قسمت دوم از پادکست دوگانه روایت حادثه کلینیک سینا بود. اگر بخش اول روایت حادثه کلینیک سینا را هنوز نشنیده‌اید، پیشنهاد می‌کنیم هم‌اکنون به این قسمت گوش کنید.