روایت حادثه کلینیک سینا – بخش ۲
حادثه کلینیک سینا مهر، فاجعهای بود که در دهم تیرماه سال ۱۳۹۹، متاسفانه با مرگ ۱۹ نفر از هموطنانمان همراه شد.
در ادامه روایت حادثه کلینیک سینا، به تحلیل این آتشسوزی میپردازیم و علل شروع آن را بررسی میکنیم.
حادثه کلینیک سینا مهر، فاجعهای بود که در دهم تیرماه سال ۱۳۹۹، متاسفانه با مرگ ۱۹ نفر از هموطنانمان همراه شد.
در ادامه روایت حادثه کلینیک سینا، به تحلیل این آتشسوزی میپردازیم و علل شروع آن را بررسی میکنیم.
کلینیک سینا مهر و حادثه آتشسوزی آن، به دومین حادثه دردناک شهری بعد از حادثه پلاسکو بدل شد. دذ این اپیزود، سیف کست – اولین پادکست فارسی زبان HSE با بهرهمندی از نظرات کارشناسان مجرب در این حوزه به روایت این حادثه میپردازد.
در این اپیزود به روایت یکی از تلخترین حوادث معاصر میپردازیم. برخورد کشتی سانچی، با کشتی فلهبر کریستال که در نهایت منجر به کشته و مفقود شدن ۳۲ خدمه نفتکش سانچی شد.
در قسمت اول در خصوص تایملاین حادثه نیشابور صحبت و توضیح داده شد که قطار به خاطر دلایل مختلفی از کنترل خارج و در نزدیکی ایستگاه خیام دچار حریق شد. حریق در حال کنترل شدن بود که در حوالی ساعت ۱۰ انفجار بزرگی اتفاق افتاد که نتیجه آن بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی بود.
توضیح داده شد که حادثه به خاطر ابعاد سیاسی هیچگاه بصورت کامل و عملیاتی مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفت.
بسیاری از ابعاد این حادثه که مربوط به دولت وقت میباشد در همان دوران به فراموشی سپرده شد و هیچگاه مورد ارزیابی قرار نگرفت.
آمونیوم نیترات تا به حال در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده است. سال ۱۹۲۱ در آلمان ۵۶۱ نفر کشته، سال ۱۹۴۷ در آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته، سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر را در اسپانیا به کام مرگ کشانده است. البته انفجارهایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشانده است، مواردی وجود داشت که بعضی رسانهها اعلام کردند حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجرهاش آمونیوم نیترات بوده است. آخرین حادثه هم که حادثه مربوط به بندر بیروت بود.
در هر نوع انفجار یک موج انفجاری بوجود میآید که از نقطه انفجار به تمام جوانب گسترش پیدا میکند. در واقع منشا موج انفجار گازهای سوزان و فشردهای هستند که از محل انفجار به سمت خارج حرکت میکنند و فشار اتمسفر رو شدیداً تحت تاثیر قرار میدهند. یعنی میتوانیم بگوییم یه شلاق کاملا نامرعی!
فیزیکه امواجی که در لحظات بعد از انفجار به اطراف گسترده میشوند سرعتشان از امواج اولیه زیادتر است. زیرا از داخل هوایی عبور میکنند که توسط امواج اولیه گرم شده است.
به همین دلیل این فیزیک امواج ثانویه در یک زمان معین به فیزیک امواج اولیه میرسند و فشارشان باهم توأم میگردد و تشکیل یک سطح میدهند که به نام جبهه ضربه (جبهه موج) خوانده میشود. هنگامی که جسمی در برابر این جبهه قرارگیرد، فشار رویهای آن بالا رفته و در یک لحظه بسیار کوتاه به ماکزیمم اندازه خود میرسد. این فشار به سادگی جسم را دور زده و از همه طرف آنرا احاطه کرده و میفشارد.
یعنی زمانیکه شما با موج انفجار برخورد داشته باشید، فشار از طرفهای مختلف به بدن شما وارد خواهد آمد.
در ابتدا، بیشترین تمرکز بر روی عمدی بودن حادثه بود، اما بعدها کمیسیون فنی این موضوع را رد کرده و علت فرار واگن ها در حادثه قطار نیشابور را موارد زیر اعلام کرد:
به گونهای که اگر ترمز دستیها درست بسته میشدند و کفش خطها درست کار گذاشته میشدند با نیروی حداقل دو لوکوموتیو واگنها بیش از ۲ متر جابجا نمیشدند
از لحاظ مقررات ایمنی کالاهای ذکر شده به هیچ عنوان نباید در کنار هم انبار یا حمل و نقل گردند، زیرا میتوانند به آتش سوزی و انفجار کمک نمایند که در ادامه ذکر خواهیم کرد.
در مدلهای مختلف حادثه، بخصوص در مدلهای خطی تجزیه و تحلیل حادثه، از دلایلی نظیر علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشهای صحبت به میان میآید. در خصوص علل مستقیم حادثه، میتوان به مواردی نظیر منابع انرژی و مواد خطرناک اشاره نمود. در خصوص علل غیرمستقیم، میتوان به مواردی نظیر اعمال ناایمن و شرایط ناایمن اشاره نمود. در خصوص علل ریشهای نیز مواردی نظیر قوانین و مقررات، نبود نهادهای نظارتی و یا ضعف نهادهای نظارتی، نبود ضابطین اجرایی مطرح میباشند.
اما اگر قصد داشته باشیم موضوع رو در قالب دومینو افکت و خطی بررسی کنیم، به چه مواردی خواهیم رسید؟
بدون شک یکی از قدرتمندترین ابزارها جهت پیشگیری از وقوع مجدد این دسته از حوادث، استفاده از مکانیزمهای تجزیه و تحلیل حوادث میباشد. این ابزارها با بررسی علل مستقیم، غیرمستقیم و ریشهای حوادث، شرایطی را برای سازمانها ایجاد مینمایند تا با بهرهگیری از درس آموختههای این حوادث، از وقوع مجدد آنها پیشگیری نمود. پارامترهای عنوان شده در بخش قبل، نشان دهنده این مطلب میباشد که اگرچه این حادثه بارها اتفاق افتاده است، لذا عدم توجه به علل ریشهای این حوادث باعث گردیده است این حوادث با ابعاد بسیار گسترده در نقاط مختلف دنیا روی دهد و نتیجههای مخربی همچون حادثه بیروت به دنبال داشته باشد.
استفاده از ابزارهای مدیریتی مختلف در حوزهی مدیریت مواد شیمیایی، چه در بخش خرد و چه در بخش کلان، یکی از راهکارهای اصلی در مدیریت موثر این دسته از حوادث میباشد. لازم به ذکر است استفاده از سیستمهای هماهنگ جهانی، سیستمهای کدگذاری، نرم افزارهای مدیریت جامع بحران نظیر WISER سازمانها را تا حد قابل قبولی در کاهش حوادث و بیماریهای ناشی از مواد شیمیایی یاری خواهد نمود.
حادثه قطار نیشابور یکی از بزرگترین حوادث ریلی دنیا بود بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی شدند.
قصد داریم در چند قسمت داستان این قطار را بهمراه تحلیلی بر روی اتفاقاتی که در حادثه افتاده، داشته باشیم.
با ما در سیف کست همراه باشید.
ساعت ۹ و ۳۵ دقیقه صبح روز ۲۹ بهمن سال ۱۳۸۲ بود، مدیران و فرماندهان مشهد و نیشابور، مردم و نیروهای امدادی، نزدیک ایستگاه راه آهن خیام جمع بودند. (در ۱۷ کیلومتری نیشابور). خوشحال از اینکه عملیات اطفاء قطار به سلامت و بدون آسیب دیدن کسی تمام شده است. ظاهرا همه چی خوب پیش رفته و اکثر روستاییها هم به خانههای خودشان برگشته بودند. تا اینکه یکی از بزرگترین حادثههای ریلی دنیا اتفاق افتاد. قطار، واگنها و هر چیزی که آنجا بود به یکباره منفجر شد. و موج انفجار هر چیزی که اطراف خودش بود را با خودش برد. از لحظه انفجار فیلم یا عکسی باقی نمانده. اما حالا که فیلمهای انفجار بیروت را دیدیم، میتوانیم تصور کنیم که در آن روز نحص، چه بلایی به سر هموطنانمان آمده است.
قبل از تشریح حادثه، توضیح دهیم که این حادثه ۳۵۰ نفر کشته و بیش از ۵۰۰ نفر مجروح داشت. به نوع خودش از نظر تعداد کشته، خیلی بزرگتر از حادثه بندر بیروت بوده است. تقریبا دو برابر آن کشته داشته است. موج انفجاری که ایجاد شد تا شعاع ۲۰ کیلومتری ادامه و آثار تخریبی داشت. قدرت انفجاری این حادثه به قدری بود که همان لحظه یک زلزله ۳/۶ ریشتری روی تجهیزات لرزه نگاری آنجا به ثبت رسید. البته میدانید چیزی که در این نوع حوادث مهم است تکانهها نیستند. بلکه موج مخرب انفجار است که در فضا منتشر میشود.
متاسفانه این حادثه وقتی اتفاق افتاد که مثل امروز فضای مجازی به این شکل وجود نداشت. و این امر باعث شد که نه تصویری از لحظه حادثه به جا بماند، نه اینکه مدیران به چالش کشیده شوند. نتیجه هم این شد که در نهایت هیچ وقت یه اظهار نظر درست و رسمی در مورد علت انفجار بیان نشد. و مالک موادی که حمل میشد مشخص نشد.
ساعت چهار و ده دقیقه صبح هنوز هوا روشن نشده بود. یک قطار باری در ایستگاه ابومسلم بخاطر خطای اپراتور قطار یا خرابی ترمزها و البته شیب تندی که ریل روی آن قرار گرفته بود. بدون هیچگونه سرنشینی شروع به حرکت کرد. این قطار حامل مقادیر زیادی مواد قابل اشتعال و انفجار و البته واکنش پذیر بود. بعد از چند ثانیه قطار از خط فرعی خودش، وارد مسیر اصلی ریلی شد. به این موضوع اصطلاحا فرار قطار میگویند.
در این فرار خیلی طولانی، قطار نزدیک به ۴۰ کیلومتر و ۱۳ دقیقه را بدون سرنشین طی کرد. پس از گذشت ۳ ایستگاه به ایستگاه خیام رسید. بین راه و قبل از اینکه به ایستگاه کاشمر برسد، رئیس ایستگاه کاشمر از موضوع مطلع شد. یک قطار مسافربری را که در ایستگاه کاشمر بود سریع از مسیر اصلی خارج یه خط امن هدایت کرد.
ساعت ۴ و ۴۲ دقیقه اولین تماس با آتشنشانی توسط کارمند راه آهن گرفته شد. البته مسئول ایستگاه کاشمر یک کار دیگر هم انجام داد. خط اصلی را آزاد گذاشته تا قطار این ایستگاه را رد کند و در سر بالایی بعدی متوقف شود. اما این قطار در آن سربالایی هم متوقف نشد به سمت ایستگاه بعدی سرازیر شد.
در ایستگاه خیام که دیگه همه متوجه شده بودن قطار بزودی به آنجا میرسد. سریعا یک قطار دیگر که همانجا بود و ۳۸۴ نفر مسافر داشت از سر راه قطار فراری کنار زدند. تا بازهم ماجرا در ظاهر به خیر بگذرد.
با این شرایط خط مستقیم مسدود و به همین دلیل قطار فراری وارد خط انحرافی شد که انتهای آن هیچ چیزی نیست. ۴ واگن اول که خالی بودند چون وزن زیادی نداشتن از ریل بیرون پرت میشوند. اما بقیه واگنها که سنگین بودند، مثل یک تصادف زنجیرهای به یکدیگر برخورد میکنند و آتش سوزی شروع میشود.
برای ۵ واگن آخر اتفاقی نمیافتد و روی ریل باقی میمانند. مسئولان سریع از راه میرسند و آن ۵ واگن را از حریق دور میکنند. البته که در برخی گزارشها آمده که ۴ واگن اول هنوز در مسیر بودند و به سمت نیشابور حرکت می کردند. و در سه راه جمهوری از ریل خارج شدند و آتشنشانها اطمینان پیدا کردن که خالی هستند.
تیم آتشنشانی از قبل در ایستگاه خیام مستقر شده بودند. و به محض شروع حریق، عملیات اطفاء حریق رو شروع کردند. یک تیم هم سریعا شروع به تخلیه مردم روستایی که آنجا بودند، کردند. و اقدامات مناسبی هم برای جلوگیری از ورود افراد غیر مسئول انجام شد. روستای نزدیک حادثه، روستای دهنوی هاشم آباد که در خراسان رضوی واقع شده بود. البته سایر روستاهای هاشم آباد هم تا حد زیادی بعد این حادثه تخریب شدند.
فرایند اطفاء حریق به نظر خوب انجام شده بود. ماده اطفائیه اصلی آب بود و در اجناسی که آتش گرفته و از واگن ها بیرون ریخته بودند، بسته بندیهای مکعبی شکل سفیدی هم دیده میشد، که از آنها دود سفید بلند میشد. خیلی از بستهها هم سالم مانده بودند و توسط تیم های آتشنشانی و گروه های امدادی از آتش سوزی دور شدند.
در صحنه حادثه قطار نیشابور ترکیبی از دود سیاه و دود سفید دیده میشد. دودهای سیاه که اکثرا از واگن ها بلند میشدند. دود سفید که از محتویات واگنها که روی زمین ریخته بودن بلند میشد. از چند واگن پودر زرد رنگی بیرون ریخته بود. که به طور حتم از گوگردی بوده که بصورت فلهای توسط واگن های این قطار حمل میشدند.
در تصاویر قبل از حادثه قطار نیشابور که از صحنه به جا مانده. تعداد زیادی نیروهای پلیس، آتش نشان، امدادگر و لباس شخصی دیده میشدند. در چهره خیلی از آنها نگرانی زیادی به چشم نمیخورد و خیلیها با یکدیگر در حال خوش و بش کردن، بودند. طبق صحبت یکی از افرادی که خانه آنها دقیقا کنار ریل بود و قبل از حادثه اصلی با او صحبت شده بود. یک صدای انفجار محیب هم در این بین اتفاق افتاده که احتمالا دلیل ابتدایی آتیش سوزی بوده است.
اما یک جای کار میلنگید. درست در صحنههایی که در تصاویر میبینیم که حریق تقریبا مهار شده. مهندس محمدعلی حجتی، مدیر کل راه آهن استان خراسان، که در همین حادثه شهید شد. در مصاحبه با خبرنگار صدا و سیما اعلام میکند که تا جایی که امکان دارد درخواست ماشین آتش نشانی و لودر کنید. نوع مصاحبه هم طوری است که انگار ایشان با خبر بوده که اوضاع قراره وخیم شود. ساعت ۹ فرمانده عملیات اعلام میکنه که حریق اطفاء شده است.
تصاویر مربوط به عملیات اطفاء حریق، آخرین تصاویری است که قبل از انفجار وجود دارند. تا اینجای کار همه چی رو براه است به غیر از نگرانی یک مسئول که در فیلمها براحتی قابل تشخیص است. این وضعیت تا حول و حوش ساعت ۹ و ۳۰ دقیقه ، یعنی تقریبا ۵ ساعت بعد از فرار قطار از ایستگاه ادامه دارد.
صحنههایی که پس از حادثه قطار نیشابور ضبط شدن، گویای همه چیز هستن و اصلا نیازی به توضیح ندارند. روستاهایی که با خاک یکسان شدن. آدمایی که با دست خالی در حال در آوردن بقایای جنازه های عزیزاشون از زیر آوار هستند. ماشینای آتش نشانی و خودروهای امدادی و شخصی که انگار یک نفر مچالشون کرده است. اجسادی که تقریبا هیچ لباسی به تن ندارند. گودالی که اگه به هرکسی نشانش دهید باور نمیکند انفجار بوجودش آورده باشد. زن و بچه هایی که دست و صورت و بقیه اندامشان به خلاف همدیگه پیچیدند. افرادیکه بالای سر اجساد راه میروند که نمیدانند چیکار باید بکنند و شوکی که از دیدن این صحنه بهشون وارد شده بصورت کامل در صورتشان نمایان است. از خانهها هیچ چیزی باقی نمانده است. هنوز دود سفید و سیاه از داخل چاله بلند میشود ولی دیگه اثری از هیچ قطاری دیده نمیشود.
تیپ زرهی ۲۱ امام رضا(ع) به صحنه حادثه قطار نیشابور اضافه میشوند. شروع به عملیات جمع آوری اجساد میکنند. ضربه روحی به این تیم به قدری است که در صحنه خیلیها به جای کار کردن گریه میکنند. عملیات پاکسازی تا چندین روز بعد از حادثه ادامه داشت. ماشین آلات آتش نشانی و چرخهای بزرگ قطار به ۲۰۰ تا ۴۰۰ متر پرتاب شدند. قطر گودال ایجاد شده در حدود ۸۰ متر و عمقش در حدود ۲۵ متر تخمین زده شد. تمام شیشهها تا شعاع ۱۰ کیلومتری میشکنند.
قطار نیشابور مجموعا ۵۱ واگن باری داشت که به این ترتیب چیده شده بودند.
بهتر است برای اینکه ابعاد حادثه را بهتر متوجه شویم، برویم سراغ لوزی خطر موادی که داخل واگنها بودند.
البته میدانم که با شنیدن اسمشون هم متوجه ابعاد حادثه شدید.
لوزی خطرش عدد ۱۴۰ هست که نشان دهنده این است که قابلیت اشتعالش بالاترین حد ممکن است. ولی واکنش پذیری خاصی ندارد. یعنی اگه قرار بود آتش بگیرد همان اول آتش گرفته. و قطعا بخشی از حریق ابتدایی بخاطر مشتعل شدن همان بنزین بود.
با کاس نامبر ۷۷۰۴۳۴۹ هم عدد لوزی خطرش ۲۱۰ هست. یعنی واکنش پذیری ندارد. قابلیت اشتعال و انفجارش هم پایین است. ولی تا حدی برای سلامتی مضر است.
یک ماده آتشگیر که حریق آن هم میتواند گازهای سمی تولید کند.
آمونیوم نیترات با کاس نامبر ۶۴۸۴۵۲۲ که با فرمول NH4NO3 شناخته میشود
یک ترکیب شیمیایی است که بهعنوان کود شیمیایی برای نیتراته کردن خاک جهت کشاورزی بکار میرود. و همچنین ماده منفجره نیز است. این ترکیب به شکل جامد کریستالی سفید است. که به شدت در آب حل میشود. استفاده وسیع دیگر آن بهعنوان ماده منفجره است. همچنین مهمترین جز سازنده آنفو نیز است.
بسیاری از کشورها (به خاطر قابلیت سوء استفاده از این ماده) به تدریج در حال جایگزینی این ترکیب در کاربردهای مصرف عمومی هستند. انفجارهای تصادفی آمونیوم نیترات از اوایل قرن بیستم میلادی جان بسیاری از مردم را گرفتهاست.
آمونیوم نیترات یکی از قویترین مواد منفجره است. در مورد خواص این ماده میتوان گفت که از نظر امنیت نگهداری، ایمنترین ماده منفجره شناخته شده است. نکته جالب و قابل توجه این است که حتی اگر آمونیوم نیترات در زیر بالشتان هنگام خواب وجود داشته احتمال انفجار آن بسیار کم است. مواد اولیه برای ساخت آن آمونیاک و اسید نیتریک غلیظ است که به راحتی قابل دسترسی است. مواد منفجره به دو دسته کمانفجار و پرانفجار تقسیم میشوند. سرعت انفجار و قدرت انفجار رابطه عکس دارند. از این رو پایههای اصلی یک ماده منفجره را یک ماده کم انفجار با قدرت زیاد و یک پرانفجار با قدرت کم تشکیل میدهند. پرانفجارها همان چاشنیها هستند. نیترات آمونیوم نیز که یککمانفجار با قدرت بالاست فقط در کنار یک چاشنی قوی منفجر خواهد شد.
این ماده عدد لوزی خطرش دو صفر سه هست. عدد صفر اول که هیچ. ولی عدد صفر دوم به این معناست که هیچ وقت در شرایط حریق های عادی مشتعل نخواهد شد. عدد ۳ هم که مربوط به واکنش پذیریاش میشود. این ماده میتواند در کنار یک چاشنی قوی، به راحتی منفجر و منهدم و یا به اجزای دیگری تجزیه شود.
وقتی آمونیوم نیترات گرم میشود به گازهای غیر انفجاری اکسیژن، نیتروژن و بخار آب تجزیه میشود. با این حال، میتواند با تجزیه به اکسید نیتروژن و بخار آب، به صورت انفجاری تجزیه شود. انبارهای پر از این مواد، به دلیل احتمال اکسیداسیون، میتوانند یک خطر عمده آتشسوزی باشند و ممکن است منفجر شوند. همانطور که در فاجعه ۱۹۴۷ در تگزاس سیتی اتفاق افتاد. منجر به تغییر عمده ای در مقررات ذخیرهسازی و حمل و نقل شد.
در حالت اول، انفجار با مکانیسم شوک منجر به انفجار میشود.
در حالت دوم، انفجار ناشی از آتشسوزی است که به نیترات آمونیوم سرایت میکند. (و منجر به گسترش آتشسوزی و انفجار میشود)
یعنی در حالت اول چاشنی نیاز داریم، در حالت دوم چاشنی ای هم نیاز نیست
یادمونم نره که خود آمونیوم نیترات اکسادایزره. یعنی اکسید کننده هم هست .
آمونیوم نیترات تا الان در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده. سال ۱۹۲۱ توی آلمان ۵۶۱ تا کشته داد، سال ۱۹۴۷ توی آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته داد. سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر روی توی اسپانیا به کام مرگ کشاند. البته یادمان نرود انفجارایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشاند. مواردی داشت که بعضی رسانه ها اعلام کردن حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجرهاش آمونیوم نیترات بودند. آخرین حادثه هم که همین حادثه مربوط به بندر بیروت بود .
تحقیق و بررسی رویداد، ابزاریه که مهمترین کاربردش پیشگیری از وقوع حوادث مشابهه. به بهانه ی حادثه ی مرکز درمانی سینا، این قسمت رو اختصاص دادیم به بررسی حادثه پلاسکو از دیدگاه ایمنی ساختمان های بلند مرتبه. امیدواریم این اپیزود بتونه سهمی در کاهش حوادث مشابه داشته باشه.