مقدمه

هدف از این بخش ارائه نظام کامل و صحیح از تحقیق، بررسی و تجزیه و تحلیل رویداد است. اثربخشی به‌کارگیری این نظام منجر به تکرار نشدن حوادثی مانند حادثه قطار نیشابور و ساختمان پلاسکو خواهد بود.

اگر هر استاندارد مدیریتی که در خصوص ایمنی و بهداشت تدوین شده باشد را بررسی کنید، قطعاً نشانی از Investigation در آن دیده می­‌شود. به‌عنوان مثال اگر استاندارد ۴۵۰۰۱ را بررسی کنیم، در بند ۱۰٫۲ به‌صراحت بیان می­

شود که برای انجام Investigation به یک فرایند نیاز است. یا مثال دیگر در هرکدام از الگوها و مدل­‌های جهانی PSM، قطعاً در بخش­‌هایی عناوین تحقیق و بررسی رویدادها اشاره شده‌­است. این تأکید و توجه نشان‌دهنده‌ی این امر است که برای انجام یک کار سیستمی در موضوعات مختلف ایمنی، از یک طرف به این موضوع ختم می­‌شود.

اگر دقت کرده باشید در خصوص این موضوع دور­ه‌های آموزشی زیادی برگزار می­‌شود ولی این دوره‌­ها اثربخشی چندانی ندارد. دلیل این است که در کلاس­‌های آموزشی سعی می­شود با نشان دادن فیلم و عکس از حوادث، احساسات افراد تحریک گردد. درحالی‌که اگر یک روش و متد منسجم را آموزش دهند برای آن­که ما بدانیم دقیقاً بعد از یک حادثه یا شبه حادثه باید چه­‌کاری انجام دهیم، کاربرد بیشتری خواهد داشت.

کاربرد Investigation

وقتی صحبت از تجزیه و تحلیل حوادث یا به‌طور خلاصه Investigation می­‌شود، اصولاً چند هدف کلی مدنظر است. اولین و مهم‌ترین هدف این است که از رخ­ دادن حوادث مشابه جلوگیری شود. هدف اصلی این است ما رویدادی را تحلیل کنیم و مشخص کنیم چرا و چگونه اتفاق افتاده است، تا بتوانیم از طریق تحلیل درست و رسیدن به علل اصلی، از وقوع حوادث مشابه جلوگیری کنیم.

توجه به این موضوع ضروری است که بدانیم درس‌آموزی از حوادث، تنها دلیلی نیست که ما به Investigation می­پردازیم. علاوه بر آن در زمان­های دیگر از جمله شناسایی مقصرین و مسببین یک حادثه نیز به تحلیل حوادث می­‌­پردازیم.

علاوه بر آن درزمانی که قصد داریم میزان خسارت به شرکت یا پروژه را نیز تخمین بزنیم به این موضوع وارد می­‌­شویم.لازم به ذکر است که سبک و سیاق تحقیق و بررسی حوادث در این مدل کمی متفاوت است. در این مقوله به آن پرداخته نمی­‌­شود و موضوعی که برای ما اهمیت دارد روندی است که برای درس­‌­آموزی از حوادث مورد استفاده قرار می­‌­گیرد تا از رویدادها درس بگیریم و از آن استفاده کنیم.

فرآیند تحقیق و بررسی رویداد

موضوع اول این است که به یاد داشته باشیم ما یک سیستم به نام سیستم تحقیق و بررسی رویداد طراحی می­‌­کنیم. ممکن است بخشی از عناصر این سیستم موضوعات فنی باشد که نیاز به نظرات و اظهارنظرهای فنی و دقیق داشته باشند. اما اصل کار دقیقاً سیستمی است که طرح‌ریزی می‌­­شود. وقتی سیستم به نحو درست طرح­ریزی شود، افراد و فعالیت­‌­ها در وقت مناسب در نقش و مسئولیتی که برای آن‌ها در نظر گرفته‌شده قرار می­‌­گیرند. در این حالت می‌توانند به‌صورت مناسب و به‌موقع ایفای نقش ­کنند. ما در دوره‌های تحقیق و بررسی حوادث، لازم نیست در مورد موضوعات فنی و تکنیکال صحبت کنیم. علت آن است که تخصص کافی نداریم و نمی­توانیم از تمام موضوعات آگاه شویم. ما باید یک سیستم طراحی کنیم تا از طریق آن داده­‌های مناسب جمع­‌آوری شود و تحلیل مناسب انجام شود. درنهایت اقدامات اصلاحی با توجه به عللی که شناسایی شده است اعمال می­‌شود.

دلایل تحقیق و بررسی حوادث

در دوره­‌های آموزشی تحقیق و بررسی حوادث خاص شرایط متفاوت است به‌عنوان‌مثال تحقیق و بررسی حوادث آتش‌سوزی متفاوت است. شما در آن دوره می­‌توانید یاد بگیرید که کانون حریق را باید چگونه شناسایی کنید، تعقیب شعله چگونه باید انجام شود و سایر موضوعات مشابه. زمانی که موضوع تحقیق و بررسی رویدادها مطرح است، شما در سطوح بالاتری باید یک نظام را طراحی کنید که از طریق آن بتوان تمام انواع حوادث را تحلیل کرد.

گاهی تحقیق و بررسی برخی حوادث در کمتر از دو دقیقه می­‌تواند انجام شود. در خصوص برخی حوادث نیز سال­ها طول می­‌کشد تا انجام شود درحالی‌که بعضی دیگر از حوادث نیز علت حادثه به‌آسانی توسط افراد عادی نیز قابل‌تشخیص است. گاهی حوادثی نیز رخ می­‌دهد که صدها نفر متخصص نیز با علامت سؤال صحنه را ترک می­‌کنند.

ماهیت حوادث به این شکل است که بسیاری از حوادث بزرگ، با یک عامل یا علت پیش‌پاافتاده شکل می­‌گیرند و نیازی به تجزیه و تحلیل ندارند و بسیار حوادثی نیز هست که هنوز علت آن‌ها شناسایی نشده است. برای هر حادثه­‌ای که اتفاق می‌­افتد لازم نیست یک گروه تشکیل دهیم و وقت و انرژی زیاد بگذاریم. باید با منطقی و اصول، هر حادثه یا شبه حادثه­‌ای که اتفاق افتاد را به­ عنوان یک فرصت نگاه کنیم که می­‌تواند برای ما درسی به همراه داشته باشد که به هدف اصلی رسیده ­ایم. اگر درسی نداشت لزومی ندارد درگیر آن شویم.

رویه Investigation

مطابق معمول تدوین یک روش اجرایی و یا دستورالعمل برای گزارش دهی و تجزیه و تحلیل حادثه اولین قدم است. اگر شما در گروه یا یک سازمان مشغول به کار هستید و یک سند یا الزام بالادستی برای Investigation وجود دارد، قطعاً اولین کار مطالعه­‌ی سند راهنما است و به‌عنوان مرجع اصلی کار باید از آن استفاده کنید.

به‌عنوان‌مثال همکارانی که در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی مشغول به کار هستند، روال گزارش دهی و تجزیه و تحلیل مشخصی دارند. یا افرادی که در خودروسازی­ها فعال هستند یک روال مشخص برای گزارش­‌دهی دارند. زمانی که روند کار آن‌ها هم بررسی می­‌شود در آن‌ها به تمام عناصر کامل اشاره نشده است. درست است که روند گزارش دهی حوادث مشابه هستند، اما روند تحقیق و بررسی و ابزارهایی که در تحقیق و بررسی استفاده می­‌شود اصولاً متفاوت است و صرفاً مدل­‌ها و الگوهایی پیشنهاد شده است. لازم به ذکر است در صنایعی مثل صنایع هوانوردی، تحقیق و بررسی حوادث یک موضوع بسیار تخصصی، پیچیده و حرفه‌ای است که بسیار متفاوت است.

گزارش دهی حوادث

توجه به این نکته ضروری است که گزارش دهی و تجزیه و تحلیل دو مطلب مجزا هستند. در گزارش­‌دهی موضوع بیشتر از جنس اطلاع‌رسانی است. زمانی که بخش گزارش دهی اسناد بررسی می‌­شود، در اکثر مواقع گفته‌شده است که پس از اتفاق افتادن حادثه، ابتدا به چه کسی خبر داده شود و پس‌ازآن به چه کسی چه گزارشی ارائه شود. یا گزارش نهایی باید با چه شرایط به چه گروه­‌هایی تحویل داده شود. این موضوعات به شکل یک‌روند است و به فرآیند کاری ما مرتبط نیست.

نکته مهم دیگر این است که باید اطلاع­‌رسانی به نحو مناسب انجام شود. اطلاع‌رسانی به ذینفعانی که به‌نوعی به لحاظ قانونی باید در جریان حوادث قرار بگیرند حائز اهمیت است.

همان­طور که می­‌دانید وفق ماده ۶۵ و ۶۶ قانون تأمین اجتماعی، زمانی که یک حادثه اتفاق می­‌افتد باید ظرف مدت ۳ روز کاری گزارش آن طبق فرم گزارش حادثه به سازمان تأمین اجتماعی ارائه شود. البته درصورتی‌که شرکت یا کارگاه یا مجموعه مشمول قوانین کار و تأمین اجتماعی باشد. سه مجموعه بزرگ که از این قوانین مستثنا هستند ارگان‌های نظامی، مناطق ویژه و شهرداری تهران است. این مجموعه­‌ها مشمول قانون کار نیستند، ولی پیمانکاران آن‌ها مشمول می­‌باشند. به‌طور خلاصه در بحث گزارش دهی باید توجه شود که چه مسئولیت­‌های قانونی وجود دارد و الزامات بالادستی در این موضوعات چگونه است و عدم توجه می­‌تواند تبعات سنگین داشته باشد.

کلیات فرآیند

فرایند اصلی تحقیق و بررسی چند مرحله­‌ی اصلی دارد. بخش عمومی که شامل موضوعاتی مثل امن کردن محل، تماس با مراجع و سایر اقدامات امنیتی است که در بیشتر مطالب گفته‌شده است.

در بخش تخصصی فرآیند اولین کار، جمع­‌آوری اطلاعات است. قدم دوم تجزیه و تحلیل اطلاعات و در قدم پایانی جمع­‌بندی، نتیجه­‌گیری و گزارش دهی اصلی رویداد است. ثبت و اصلاح شاخص­‌های مربوط به رویدادها نیز در پایان انجام می­‌شود. درواقع تحقیق و بررسی یک مفهوم کلی است که مفاهیمی مانند تجزیه و تحلیل را در خود دارد. بدین معنی که در حین تحقیق و بررسی یا Investigation، در برخی بخش­ها باید آنالیز یا تجزیه و تحلیل انجام شود.

مقدمات فرآیند Investigation– آموزش

قبل از این­که به فرایند اصلی تحقیق و بررسی برسیم، لازم است کارهای مقدماتی را انجام دهیم. اولین گامی که باید به­‌صورت عملیاتی برداشته شود، این است که آموزش عمومی برای همه­‌ی افراد در نظر گرفته شود. باید افراد آگاه باشند زمانی­ که یک حادثه اتفاق افتاد چه‌کارهایی باید انجام شود و چه‌کارهایی نباید انجام شود. این موضوع اهمیت زیادی دارد زیرا افراد بعد از حوادث سهواً اقدامات نادرست انجام می‌دهند که فرایند تحقیق و بررسی را با مشکل مواجه می­کند. به‌عنوان‌مثال شواهد را نابود یا دست‌کاری می­کنند، که نمونه‌های آن بسیار مشاهده‌شده است. یا با هدف کمک به بهبود منجر به بدتر شدن شرایط می­‌شوند. به‌طور خلاصه آموزش­‌ها باید به عموم پرسنل ارائه شود تا حتی اگر امکان کمک­‌رسانی ندارند، اختلالی در فرایند تحقیق و بررسی ایجاد نکنند.

مقدمات فرآیند Investigation – شاخص­ها

موضوع بعد این است که باید شاخص­‌هایی که گزارش­‌دهی آن‌ها الزام‌آور است را مشخص کنیم. شاخص­‌هایی که باید برای تجزیه و تحلیل حوادث از آن‌ها استفاده شود را جمع‌بندی و بررسی کرده تا بتوان بر اساس آن‌ها فرم­‌های اولیه­‌ی گزارش­‌دهی را تکمیل نمود. بررسی حوادث همیشه دو منظر دارد. یک منظر حادثه اصلی و علل وقوع آن است. منظر دیگر جمع­‌بندی از مجموع حوادث و شبه حوادثی است که اتفاق می­‌افتد. هر دو منظر اهمیت دارد. خصوصاً موضوع دوم که اصولاً فراموش می­‌شود و به آن پرداخته نمی­‌شود. با کمک این شاخص­‌ها و دسته­‌بندی آن‌ها اطلاعاتی به دست می­‌آوریم ازجمله اینکه چه حوادثی، برای چه افرادی، در چه بازه­‌های زمانی، چگونه و با چه مشخصاتی اتفاق می­‌افتد. بدین معنی که با ابزار آماری، تحلیل ساده و ترند گرفتن، تعیین شود مسیر حرکتی رویدادها در یک مجموعه به چه سمتی است. هدف اصلی در این بخش این است که شاخص­‌ها و سنجه­‌های اصلی تعریف شود تا بتوان در آمار و اطلاعات به دنبال مسیر صحیح بود.

ثبت اولیه حوادث

برای دنبال کردن مسیر صحیح در تجزیه و تحلیل حوادث نیازمند ثبت اطلاعات اولیه حادثه هستیم. باید فرمت ثبت ابتدایی حوادث را بسیار جامع تهیه کنیم. بدین معنی که یک فرمت مناسب تهیه کرد تا ثبت اولیه‌­ی اطلاعات در آن مشخص شود. اطلاعاتی مانند: چه عضوی از بدن افراد آسیب‌دیده است. ساعت کاری ازدست‌رفته برای هر حادثه یا شبه حادثه چقدر بوده است. ساعت و محل دقیق حادثه کجا بوده است. ابزارآلاتی که مورد استفاده قرارگرفته چه مواردی بوده است. تجهیزات حفاظت فردی استفاده‌شده است یا نه. شرایط محیطی چگونه بوده است. در کدام شیفت اتفاق افتاده است. چه کسانی سر صحنه حاضر بودند. شاهدان چه کسانی بودند. شرح رویداد چگونه بوده است، هوا چطور بوده است. سابقه کار فرد چقدر است. شرایط ویژه برقرار بوده است یا نه. چه‌کاری انجام‌شده است. پرمیت وجود داشته است یا نداشته است. سرپرست چه کسی بوده و سایر افراد مرتبط با کار چه کسانی بوده‌­اند. چه تجهیزاتی و چه میزان آسیب‌دیده‌اند.

جمع‌آوری اطلاعات data gathering

به‌طور خلاصه اولین فرمی که باید تهیه گردد، یک فرم ثبت اولیه­‌ی حادثه است که باید تمام جزئیات در آن ثبت شود. علاوه بر مواردی که گفته شد، اگر مورد دیگری نیز دارای اهمیت است در فرم ثبت اولیه­‌ی حادثه وارد می­‌شود. تکمیل این فرم بهتر است توسط افراد مرتبط با ایمنی انجام شود زیرا تجربه نشان داده است سایر افراد زمان کافی به تکمیل آن اختصاص نمی­‌دهند.

تکمیل فرم ثبت اولیه حوادث مقدمات جمع­‌آوری اطلاعات یا data gathering است. این فرم برای تمام رویدادها باید تکمیل شود. از این بخش به بعد شما یک الگوریتم خواهید داشت. در چند حالت، به سراغ جمع­‌آوری اطلاعات بیشتر می­‌رویم و اصطلاحاً فاز data gathering آغاز می­‌شود.

دسته‌بندی حوادث برای جمع‌آوری اطلاعات

رویدادهایی که در صورت رخ داد به فرم ثبت اولیه اکتفا نمی­‌شود و باید به جمع­‌آوری اطلاعات پرداخت شامل دسته­‌های زیر است که تجزیه و تحلیل نیز در مورد آن‌ها انجام می­‌شود.

دسته اول حوادثی است که منجر به فوت یا مصدومیت­‌های جدی شده است. در این حوادث حتماً باید به سراغ جمع­‌آوری اطلاعات تکمیلی رفت. زیرا این حوادث مسئولیت­‌های حقوقی برای ما ایجاد می­‌کنند و ما باید قبل از آن­که شواهد از بین رود یا کمرنگ شوند، اطلاعات موردنیاز را جمع­‌آوری نماییم.

دسته‌­ی دوم، حوادثی است که از طرف مسئولین و مدیران و یا حتی کمیته‌­ی حوادث، مهم تشخیص داده شوند. به‌عنوان‌مثال فرض کنید در کنار یک مخزن کاندنسیت حریق اتفاق افتد و منجر به خسارت مالی و جانی و نشود و اصطلاحاً به خیر بگذرد. ولی چون مستعد بوده است که خطر جدی برای یک پالایشگاه ایجاد کند، باید برای آن تجزیه و تحلیل کامل انجام شود.

حالت سوم حوادثی است که پیامدهای مالی بسیار سنگینی دارند. این دسته از حوادث به علت بار مسئولیت سنگین و همچنین درگیر شدن بیمه تأمین اجتماعی با سازمان، در ردیف حوادثی قرار می­‌گیرد که باید به جمع‌­آوری اطلاعات پرداخت.

انواع شواهد

همان­طور که می­‌دانید شواهد دو دسته هستند، نابود شدنی و نابود نشدنی. از اسم آن‌ها مشخص است که چه ویژگی­‌هایی دارند. به‌عنوان‌مثال فرض کنید یک قسمت در یک محیط باز دچار حریق شود. قطعاً بعد از مدتی خاکسترها جابجا می­‌شوند و دیگر نمی‌توان به‌راحتی مسیر دوده را مشخص کرد. یا دمای محیط در آن شرایط در هیچ قسمتی ثبت‌شده نیست. یا ممکن است صحنه به­‌صورت عمدی دست‌کاری شود. دسته دیگر شواهد که نابود شدنی نیستند را می‌­توان در مراحل بعد مورد بررسی قرار داد. به‌طورکلی، زمانی که حوادث منجر به فوت یا جراحت شدید اتفاق افتاده است حتماً باید به سراغ جمع‌آوری اطلاعات بیشتر رفت.

انتخاب حوادث برای جمع‌آوری اطلاعات

به این نکته دقت کنید که ممکن است در فاز جمع­‌آوری اطلاعات مشخص شود که موضوع بسیار ساده است. باید به خاطر داشت، برای تکمیل پرونده باید این کار انجام شود. به‌عنوان‌مثال یک حادثه منجر به فوت اتفاق افتاده است که در گزارش اشاره‌شده یک نفر در استخر کارگاه خفه‌شده است. طبق فرمت اطلاعات ثبت شد و به تجزیه و تحلیل منجر شد. اما در ابتدای کار متوقف شد. چرا؟ زیرا پس از بررسی اولین فیلم ضبط‌شده از CCTV، نشان داده شد که فرد در نزدیک استخر نشسته است، دچار حمله قلبی شده است و پس از خم شدن در داخل استخر افتاده است. در همین بخش تکلیف اتفاق مشخص شد. نتیجه­ی پزشکی قانونی نیز سکته­‌ی قلبی را تائید کرد. اصولاً در همین زمان تحقیقات متوقف می­‌شود. زیرا واقعیت ماجرا مشخص شد که چگونه بوده است. اما باید توجه شود تا زمانی که فاز جمع‌آوری اطلاعات شروع نشود کسی نمی­‌تواند متوجه شود که چه اتفاقی افتاده است.

مثال دیگر حوادث

دو سال گذشته دریکی از شهرک­‌های صنعتی یک کارگر در چرخ‌گوشت صنعتی گیر افتاد و جانش را از دست داد. در ابتدای ورود تیم تحقیق، کارفرما به بررسی دوربین اشاره کرد و جزئیات مشخص گردید. فرد برای تمیز کردن چرخ‌گوشت اقدام کرده است، آستین لباس او گیر کرده و به داخل چرخ‌گوشت کشیده شده است. در این مواقع به سراغ صحبت با شاهدین نمی‌­رویم تا بررسی کنیم که روزهای قبل چه اتفاقی افتاده و داستان­های مشابه دیگر.

اما برخی مواقع ماجرا آن­قدر ساده نیست. شرکت­‌هایی هستند که به‌راحتی از ماجرا عبور نمی­‌کنند. به‌عنوان نمونه در یک شرکت از ترکیه افرادی مراجعه نمودند و از پرسنل سؤالات زیادی می­‌پرسیدند. پس از بررسی مشخص شد هفته گذشته یکی از ویزیتورها با موتور خارج از ساعت اداری تصادف کرده و فوت‌شده است. گروه برای تحقیقات مراجعه کرده بود. طبق توضیح بیان شد در این شرکت این اتفاق اهمیت زیادی دارد. مثلاً از مدیر مالی در خصوص وضعیت مالی فرد سؤال شده بود که تقاضای وام داشته است یا نه. این موضوع از یک طرف قوانین و مقررات است، از یک طرف این است که شرکت چه میزان به ماجرا اهمیت می­‌دهد. نگرش در اینجا مشخص شود.

بهتر است یک الگوریتم در نظر داشته باشید که بدانید در خصوص چه حوادثی باید کار عمیق انجام داد و چه حوادثی لازم نیست.

جمع‌­آوری اطلاعات-شواهد فیزیکی

فرض کنید به این نتیجه رسیده شد که باید علاوه بر فرم ثبت اطلاعات اولیه حادثه، جمع‌آوری اطلاعات انجام شود. اطلاعات و داده­‌هایی که موردتوجه است می‌توانند طیف وسیعی از موارد مختلف باشند مانند موارد زیر:

• مکالمات تلفنی و بی­سیم، فیلم­‌ها و عکس­‌های زمان وقوع حادثه، قبل از حادثه و بعد از حادثه که با حادثه ارتباط دارند.
• در موارد گسترده و پیچیده درخواست عکس و تصویر از شرکت­‌هایی مثل گوگل، تصویر ماهواره­‌ای حادثه یا عکس ماهواره­‌ای قبل و بعد از حادثه داده می­‌شود.
• شواهد فیزیکی و بقایای تجهیزات، لباس‌­ها و مواد که می‌توانند سر نخ به ما بدهند. مسیر مواد به‌جامانده از بقایای تجهیزاتی که منفجرشده است می­‌تواند کمک کند تا فهمید انفجار چرا اتفاق افتاده است. یا ابعاد بقایا می­‌تواند اطلاعاتی در خصوص علت اصلی انفجار به ما بدهد. یا مواد به‌جامانده روی قطعات می­‌تواند غیرعمدی بودن یا برعکس، خرابکاری بودن ماجرا را مشخص کند. حتی فاصله­‌ی اولیه­‌ی آن‌ها از محل حادثه نیز برای ما مهم است. مثلاً به­‌راحتی می‌شود قدرت یک انفجار را از طریق محل فرود تکه­‌ها تعیین کرد. هر چیزی در هرجایی افتاده است باید اول محلش ثبت شود و سپس جابجا شود. حتی موادی که روی زمین ریخته شده نیز می‌توانند به ما کمک کنند. نمونه­‌ی آن‌ها معمولاً مورد استفاده قرار می­‌گیرد. هر جسم یا وسیله باید اطلاعات کامل محل و نحوه­‌ی قرارگیری بر آن نوشته شود.

جمع‌­آوری اطلاعات-مصاحبه

مصاحبه با افراد مختلف، ازجمله کسایی که شاهدین اصلی هستند و کسایی که حادثه در شیفت آن‌ها اتفاق افتاده است. کسایی که در شیفت نبوده ولی در شیفت قبل روی همان دستگاه کار کرده­‌اند.  و کسایی که به هر دلیلی حدس می­‌زنیم به ماجرا ارتباط دارند. مثل که قبل از حادثه روی وسیله کار تعمیرات انجام داده است. کسایی که متخصص یا کارشناس فنی حوزه هستند هم در مرحله­‌ی جمع‌آوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل می‌توانند مفید باشند. آن‌ها دقیقاً افرادی هستند که می‌دانند ما باید به دنبال چه چیز باشیم. مثلاً در حادثه­‌ی سانچی وقتی به بررسی گزارش‌­ها بپردازیم، از برخی موضوعات درکی نداریم مثل ندیدن کشتی روبرو. اما زمانی که با اساتید این حوزه صحبت شود مشخص می­‌شود که موضوع کاملاً طبیعی است.

مصاحبه­‌ها فقط با شاهدین نیست. تمام این گروه­‌ها می‌توانند در جمع‌آوری اطلاعات سهیم باشند. مصاحبه نیز قانون و مقررات خاص دارد و باید در آن متخصص بود تا بتوان به‌درستی انجام داد. نکات مهمی که باید رعایت شود این است که باید با افراد کاربردی صحبت شود. هر جا لازم است سؤالات باز و هر جا بحث منحرف شد از سؤالات بسته استفاده شود که جواب­‌های بله و خیر به­ همراه داشته باشد. اگر قصد دارید صدا را ضبط کنید حتماً اطلاع دهید. بهتر است مصاحبه‌ها انفرادی باشد. به صحبت­‌ها جهت ندهید و محکوم نکنید.

محل انتخاب مصاحبه نباید استرس‌زا باش. یادداشت‌برداری نباید باعث پرت شدن حواس­ شود. بین صحبت­‌ها شایعات را از چیزهایی که فرد عیناً دیده است تفکیک کنید، بین صحبت­‌ها شخص دیگری را محکوم نکنید.

جمع ­آوری اطلاعات- برون‌سازمانی

اطلاعاتی که سازمان­‌های دیگر می‌توانند در اختیار ما قرار دهند، مانند اطلاعات لرزه‌نگاری و … . در حادثه قطار نیشابور، یک زلزله در مشهد ثبت شد. این دسته از اطلاعات طیف گسترده‌­ای دارند. نمونه مردم یک محله با امداد گاز تماس می­‌گرفتند و نشت گاز را گزارش می­‌دادند. اما با گازسنجی اثری از گاز مشاهده نمی­‌شد. مدتی بعد مشخص گردید که یک بشکه مرکاپتان دزدیده شده و به علت بدون کاربرد بودن مواد در محلی ریخته شده است و جریان هوا با بخارات در محل وجود داشته است و چون مرکاپتان دلیل بوی گاز است، ولی متان وجود نداشته است، با گازسنج شناسایی نشده است.

جمع ­آوری اطلاعات- مستندات

مستندات موارد دیگری هستند که باید در جمع­‌آوری اطلاعات به آن‌ها مراجعه شود. مثلاً روش انجام کار. سوابق آموزش نفر یا گروه. سوابق تعمیرات دستگاه یا وسیله. سوابق معاینات طب کار افراد درگیر. سوابق حوادث در واحد یا بخش. پرمیت­‌های صادرشده. ارزیابی ریسک‌­های انجام‌شده و مدل‌سازی‌های پیامد. نقشه جریان فرایند و Log sheet . گزارشات درمانگاه، شرح فرآیند و … .

مستنداتی نیز وجود دارد که ممکن است موجود نباشند و ما باید تهیه شود. مانند شرایط بهره‌برداری قبل و بعد از حادثه، گزارش دفتر شیفت، مستندات تحویل و تحول، گزارش­‌های توقف تولید در محل خاص، گزارش­‌های بازرسی فنی از بازرسی‌­های روتین در منطقه، گزارش­‌های هواشناسی، تاریخ توقف­‌های واحد، شرح وظایف پرسنل واحد، عملکرد تیم‌­های امدادی و اورژانس. تعداد نیرو و تجهیزات. افراد سر صحنه و اقدامات انجام‌شده. گزارش­‌های انبارداری در خصوص نحوه نگهداری و سایر اطلاعات.

 

کلیات تجزیه و تحلیل

بعد از مرحله­‌ی جمع‌آوری اطلاعات، مرحله­‌ی تجزیه و تحلیل انجام می­‌شود. در تجزیه و تحلیل به یاد داشته باشیم که ممکن است در بعضی بخش­‌ها مرحله‌ی قبل تکرار شود. یعنی حین تجزیه و تحلیل ممکن است اطلاعات ناقصی وجود داشته باشد و نیاز باشد دوباره جمع‌­آوری اطلاعات انجام گیرد. جمع‌آوری اطلاعات می­‌تواند تا پایان کار ادامه داشته باشد.

تجزیه و تحلیل دقیقاً مرحله‌ای است که ما را به سناریوی حادثه می­‌رساند و توالی وقایع ناگوار را برای ما تشریح می­‌کند. تکنیک­‌هایی که در مورد آن‌ها صحبت می­‌شود و به تکنیک­‌های تجزیه و تحلیل حادثه شناخته می­‌شوند، در این بخش کاربرد دارد. همین جاست، مانند تکنیک Tripod beta. البته نباید اسم آن‌ها را تکنیک گذاشت، بلکه بهتر است ابزار نام­گذاری شوند. یک دسته ابزار هستند که معمولاً از تعدادی چک­‌لیست تشکیل شده­‌اند که ذهن ما را منظم می­کنند تا گزینه­‌ها فراموش نشوند.

روش اجرای تجزیه و تحلیل

به‌طور خلاصه بیان شد که اولین کار تکمیل فرم گزارش اولیه­‌ی رویداد است. این فرم باید درست بعد از حادثه تکمیل گردد و کل اطلاعات موردنیاز ثبت شود. پس‌ازآن، اگر الگوریتم ما به سمتی بود که باید تجزیه و تحلیل انجام شود، به دنبال جمع‌آوری اطلاعات خواهیم رفت. جمع­‌آوری اطلاعات را تا جایی انجام می­‌دهیم که بدانیم دلایل مناسب برای تجزیه و تحلیل حادثه وجود دارد. گام بعدی تجزیه و تحلیل رویداد است که ممکن است در آن دوباره لازم باشد اطلاعات بیشتری جمع‌آوری گردد. پس‌ازآن به تجزیه و تحلیل رویداد می‌­رسیم.

در این بخش فعالیت‌ها در سه موضوع خلاصه می­‌شود:

یک: بررسی شود چه اتفاقاتی افتاده است. اصطلاحاً توالی وقایع ناگوار از ابتدا تا انتها چگونه بوده است.

دو: بررسی شود چه کارهایی باید انجام می­شد تا جلوی اتفاق در مراحل مختلف گرفته شود. کدام­یک انجام‌شده و کدام­یک انجام‌نشده و دلایل آن چه بوده است.

سه: چه کاری انجام دهیم تا این رویداد و رویدادهای مشابه رخ ندهند. درواقع علل اصلی وقوع حادثه چه چیز بوده است.

 

تکنیک‌های تجزیه و تحلیل ریسک

تعیین روند یک حادثه را از روش­‌های زیادی می­‌توان تعیین کرد. در این بخش به تکنیک‌های تجزیه و تحلیل ریسک می­‌رسیم که دقیقاً چگونه هستند و چگونه می‌توانند در انجام کار نقش داشته باشند. تکنیک­‌ها به ما کمک می‌کنند تا سه سؤال قبل را جواب بدهیم. چه اتفاقی افتاده است؟ علل آن‌ها چه چیز بوده است؟ چه موضوعاتی درست نبوده است؟ و چگونه اقدام کنیم تا مجدداً اتفاق نیفتد.

اسامی تکنیک­‌های مختلف را قطعاً شنیده­‌اید، مانند استخوان ماهی یا Fishbone، تحلیل درخت خطا یا FTA، Tripod beta ، آنالیز تغییرات یا Change Analysis، تحلیل علت و معلول، تحلیل علل ریشه­‌ای، Bowtie، تحلیل درخت واقعه، متد ۵W، متد Scott، MORT و روش­‌های دیگر.

این تکنیک‌ها را بر اساس چند معیار می­‌توان دسته‌بندی کرد:

• سختی و آسانی
• داده­‌های مورد نیاز برای تحلیل
• کمی بودن یا کیفی بودن
• زمان‌بر بودن یا مختصر بودن
• مصور بودن یا غیر مصور بودن
• نوع نتایج حاصل از تحلیل، در چه حوزه و با چه عمقی می‌توانند به ما در تحلیل کمک کنند

انتخاب تکنیک مناسب

با در نظر داشتن ترکیب موارد گفته شده و نوع حادثه می­توان مشخص کرد که چه تکنیک یا تکنیک­‌هایی برای تجزیه و تحلیل بهتر است.  برای این کار مقالات ایرانی و خارجی زیادی نوشته‌شده است. در آن‌ها بر اساس ویژگی­‌های مختلف هر تکنیک، یک مدل تصمیم‌گیری تهیه شده است تا درنهایت بتوان تصمیم گرفت چه ابزار یا تکنیکی استفاده شود. ولی حقیقتاً خروجی مناسبی به دست نمی­‌آید. اگر وقتی را که برای انتخاب تکنیک اختصاص می­‌دهیم، به  تحقیق و بررسی بیشتر بپردازیم مناسب­‌تر است.

این نکته را فراموش نکنید که الزامی برای انتخاب تکنیک وجود ندارد که حتماً از یک روش یا تکنیک خاص استفاده شود. ممکن است نیاز به تکنیک وجود نداشته باشد و با یک سناریونویسی بتوان ماجرا را مشخص کرد. پس انتخاب تکنیک مهم است ولی یک اصل برای تحقیق و بررسی نیست.

نتایج تجزیه و تحلیل

ما از نتیجه­‌ی تجزیه و تحلیل به دنبال علت حادثه هستیم. در مورد این علل توضیحات بسیار وجود دارد. یک سری مدل­‌های خطی وجود دارد که علل را به سه قسمت علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشه‌ای تقسیم می­‌کنند. پارامترهایی که دقیقاً ایجادکننده‌ی حادثه بوده­‌اند و معمولاً از جنس منابع انرژی یا مواد خطرناک هستند. به آن‌ها علل مستقیم می­‌گویند. عواملی که شرایط را برای ایجاد حادثه مهیا کرده‌­اند که معمولاً یک عمل ناایمن یا یک شرایط ناایمن هستند. به آن‌ها علل غیرمستقیم گفته می­‌شود. همچنین عواملی که به­‌صورت ریشه­‌ای باعث ایجاد شرایط یا عمل ناایمن شده­‌اند. به آن‌ها علل ریشه‌­ای یا Root cause می­‌گویند.

یک حادثه ممکن است یک یا چند علت مستقیم، غیرمستقیم یا ریشه‌­ای داشته باشد. طبق تعاریف ریسک همه‌چیز نسبی است. این بخش هم به همین شکل است. باید بررسی شود رویداد اصلی یا Top event را چه چیز در نظر می­‌گیریم. اگر در پلاسکو Top event را ریزش آوار در نظر بگیریم، علت مستقیم آن تنش حرارتی خواهد بود. اگر Top event را مرگ افراد در نظر بگیریم، علت مستقیم آن ریزش آوار است. اگر حریق در نظر بگیریم، علت آن اتصالی برق می­‌شود. تمامی این موارد به این موضوع بستگی دارد که رویداد را از کدام بخش شروع کنیم. حتی بعضی از تکنیک­‌ها مثل ETA بعد از حادثه شروع می­‌شوند و هدف از آن تحلیل بعد از حادثه است و بررسی تأثیر اقدامات کنترلی.

پس لارم نیست محدود به این تعاریف باشیم و بهتر است این برای خود این شرط را قرار دهیم که همه چیز را بررسی کنیم و علت به وجود آمدن هر آنتروپی را به دست آوریم تا به‌جایی برسیم که تحلیل بیشتر از آن مقدور نباشد. یا معنایی نداشته باشد.

محدودیت تجزیه و تحلیل

در بسیاری از موارد انجام تحلیل­‌های بیشتر، معنایی ندارد. مثل وقتی‌که به یک انگیزه­‌ی خرابکاری می­‌رسیم. به‌عنوان نمونه یک نفر کارگر افغان در یکی از پروژه­‌ها در داخل چاه دچار شکستگی سر شد و فوت کرد. بعد از مدتی مشخص شد دوست او از بالا سطل را عمداً داخل چاه رها کرده و رفته است. اینکه انگیزه­‌ی او  از قتل چه موضوعی بوده است کاربردی برای ما ندارد.

در برخی موارد حتی به یک موضوع اجتماعی می­رسیم. به‌عنوان‌مثال یک مدل کار ناایمن در بین مردم یک شهر یا روستا یک فرهنگ است. در کشورمان مواردی داریم که از تجهیزات کار در ارتفاع استفاده نمی­‌کنند و آن را نامناسب می‌دانند. این موضوع که بررسی کنیم فرهنگ روستا از کجا به وجود آمده است، مهم نیست. موضوع مهم این است که کاری انجام دهیم که آن فرهنگ را در محیط کار ما کنار بگذارند. تحقیق بیشتر از این برای ما سودی ندارد.

یکی از دلایلی که بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌ها بی‌نتیجه می­‌مانند، به این دلیل است که ناخودآگاه ذهن افراد به سمت یک سناریو کانالیزه می­‌شود. بدین معنی که یک دسته پیش‌فرض به وجود می­‌آید و مدام از شواهد به دنبال تأیید آن پیش‌فرض‌ها می­‌رود­. مزیت تکنیک­‌های تجزیه و تحلیل این است که تا حدود زیادی از کانالیزه شدن افکار جلوگیری می­‌کند. اجازه نمی­‌دهند که فقط به یک سناریو فکر کرد و انواع و اقسام سناریوها بررسی می­‌شود.

دلایل عدم تعیین علل اصلی

در بسیاری موارد علت­‌العلل یا علت اصلی را نمی­توان پیدا کرد. یا اینکه با اطمینان نمی­توان گفت علت اصلی حادثه چه چیز بوده است و طبیعی است. ممکن است چندین موضوع سهمی در وقوع حادثه داشته باشد. اما شروع‌کننده‌ی حادثه را معمولاً می­‌توان پیدا کرد. به‌عنوان‌مثال در حادثه­‌ای که چند سال پیش در شهران اتفاق افتاد و باعث ریزش تونل مترو شد، شروع‌کننده‌ی حادثه نشتی لوله­‌ی آب بوده است. که باعث شد خاک در زیر لوله­‌ی گاز شسته شود و لوله خم شود. درنتیجه دچار نشتی شده و منفجر شده بود. تکانه‌­ی انفجارش باعث ریزش تونل شد و دو نفر کارگر در زیرزمین جانشان را از دست دادند.  در این بخش شروع‌کننده‌ی رویداد را اگر بخواهیم تعیین کنیم، قطعاً نشتی لوله‌­ی آب است. اما علت ریشه‌­ای شاید جانمایی نامناسب لوله­‌های آب و گاز، طراحی یا ساخت غیراستاندارد یا نبود سیستم مدیریت یکپارچه­‌ی شهری باشد.

گزارش نهایی حادثه

پس از تهیه سناریوی حادثه و تعیین وقایع و علل وقوع آن‌ها، گزارش نهایی حادثه ارائه می­‌شود و به موضوع درس‌آموزی از حادثه پرداخته می­‌شود. برای گزارش حادثه الگوها تقریباً شبیه به یکدیگر هستند. معمولاً یک گزارش حادثه شامل موارد زیر می­‌شود:

• خلاصه­‌ی مدیریتی گزارش حادثه. که شامل محل حادثه، تاریخ و ساعت، افراد درگیر، خلاصه‌­ای از حادثه، برآورد مختصر مالی و جانی، برآورد تعداد نیروی درگیر در حادثه، علل وقوع و چکیده‌­ای از اقدامات آتی است.
• شرح تفضیلی حادثه. که شامل سناریو، علل اصلی و فرعی، عملکرد تیم‌­های امدادی و سایر گروه­‌های درگیر و عملکرد موانع می­‌شود.
• پیشنهادات و توصیه‌ها. که درس‌آموزی از حادثه هستند و باید از آن‌ها به شیوه‌­های استاندارد مثل تهیه بروشور، آموزش، همایش­‌های درس‌آموزی، کلیپ و انیمیشن و موارد مشابه استفاده کنیم.

اقدامات پس از Investigation

بعد از تحلیل­‌ها و درس‌آموزی، کار با حوادث هنوز تمام نشده است. از طرفی، باید اسناد سیستمی مثل مدیریت ریسک را بروز رسانی کنیم و اثر این حادثه را در فعالیت­‌ها وارد کنیم و از طرف دیگر باید اطلاعات در شاخص‌­های پایش و اندازه‌­گیری وارد شود تا مشخص شود شاخص‌­های حوادث بعد از حادثه چه تغییراتی داشته­‌اند. شاخص­های حوادث تعداد زیادی هستند مانند  AFR , ASR, safe-t-score و … که در موضوع مدیریت عملکرد مطرح هستند.

مرور مطالب

در ابتدا توضیح داده شد که تحقیق و بررسی در سازمان باید از طریق یک رویه یا دستورالعمل انجام شود. لازم است قبل از شروع برنامه­‌های آموزش برای افراد در نظر گرفته شود. سپس تعیین شود چه اطلاعاتی باید در ابتدای کار ثبت شود که مبنای فرم­‌های اولیه حوادث هستند. اگر سند بالادستی نیز وجود داشت برای تحقیق و بررسی قبل از شروع کار باید بررسی شود تا الزامات مشخص گردد. همچنین الزامات قانونی که باید در این حوزه رعایت شود، ازجمله گزارش به تأمین اجتماعی و اداره کار چه مواردی است.

سپس طبق تصمیماتی که گرفته شد مشخص شود کدام حوادث باید تحلیل شوند. هرکدام از حوادث یا شبه حوادث که برای تجزیه و تحلیل انتخاب شدند، در اولین بخش به جمع‌آوری اطلاعات پرداخته می­‌شود. اطلاعاتی که از طریق مشاهده، مصاحبه و بررسی مستندات و … جمع­آوری شد، در مرحله­ی بعد برای تجزیه و تحلیل ارائه می­‌شود. در تجزیه و تحلیل ابزارهای زیادی وجود دارد که با توجه به نوع نیاز یک یا چند مورد انتخاب می­‌شود. هدف این است که مشخص شود علت چه بوده است. سناریوی وقوع چگونه بوده است و عملکرد موانع و افراد در حادثه چگونه دیده شده است. بعد از تکمیل اطلاعات، یک گزارش از مجموعه­‌ی اتفاقاتی که رخ داده آماده می­شود تا اقداماتی که باید انجام شوند تا این اتفاق مجدداً تکرار نشود استخراج گردد. در پایان اطلاعات مربوط به حادثه در اسناد مدیریت ریسک­ و شاخص‌های پایش عملکرد اعمال می­‌شود.