تحلیل رویدادها- قسمت اول: فرآیند تحلیل رویداد
مقدمه
هدف از این بخش ارائه نظام کامل و صحیح از تحقیق، بررسی و تجزیه و تحلیل رویداد است. اثربخشی به‌کارگیری این نظام منجر به تکرار نشدن حوادثی مانند حادثه قطار نیشابور و ساختمان پلاسکو خواهد بود.
اگر هر استاندارد مدیریتی که در خصوص ایمنی و بهداشت تدوین شده باشد را بررسی کنید، قطعاً نشانی از Investigation در آن دیده میشود. به‌عنوان مثال اگر استاندارد ۴۵۰۰۱ را بررسی کنیم، در بند ۱۰٫۲ به‌صراحت بیان می
شود که برای انجام Investigation به یک فرایند نیاز است. یا مثال دیگر در هرکدام از الگوها و مدل‌های جهانی PSM، قطعاً در بخش‌هایی عناوین تحقیق و بررسی رویدادها اشاره شده‌است. این تأکید و توجه نشان‌دهنده‌ی این امر است که برای انجام یک کار سیستمی در موضوعات مختلف ایمنی، از یک طرف به این موضوع ختم میشود.
اگر دقت کرده باشید در خصوص این موضوع دوره‌های آموزشی زیادی برگزار میشود ولی این دوره‌ها اثربخشی چندانی ندارد. دلیل این است که در کلاس‌های آموزشی سعی میشود با نشان دادن فیلم و عکس از حوادث، احساسات افراد تحریک گردد. درحالی‌که اگر یک روش و متد منسجم را آموزش دهند برای آنکه ما بدانیم دقیقاً بعد از یک حادثه یا شبه حادثه باید چه‌کاری انجام دهیم، کاربرد بیشتری خواهد داشت.
کاربرد Investigation
وقتی صحبت از تجزیه و تحلیل حوادث یا به‌طور خلاصه Investigation میشود، اصولاً چند هدف کلی مدنظر است. اولین و مهم‌ترین هدف این است که از رخ دادن حوادث مشابه جلوگیری شود. هدف اصلی این است ما رویدادی را تحلیل کنیم و مشخص کنیم چرا و چگونه اتفاق افتاده است، تا بتوانیم از طریق تحلیل درست و رسیدن به علل اصلی، از وقوع حوادث مشابه جلوگیری کنیم.
توجه به این موضوع ضروری است که بدانیم درس‌آموزی از حوادث، تنها دلیلی نیست که ما به Investigation میپردازیم. علاوه بر آن در زمانهای دیگر از جمله شناسایی مقصرین و مسببین یک حادثه نیز به تحلیل حوادث میپردازیم.
علاوه بر آن درزمانی که قصد داریم میزان خسارت به شرکت یا پروژه را نیز تخمین بزنیم به این موضوع وارد می‌شویم.لازم به ذکر است که سبک و سیاق تحقیق و بررسی حوادث در این مدل کمی متفاوت است. در این مقوله به آن پرداخته نمی‌شود و موضوعی که برای ما اهمیت دارد روندی است که برای درس‌آموزی از حوادث مورد استفاده قرار می‌گیرد تا از رویدادها درس بگیریم و از آن استفاده کنیم.
فرآیند تحقیق و بررسی رویداد
موضوع اول این است که به یاد داشته باشیم ما یک سیستم به نام سیستم تحقیق و بررسی رویداد طراحی می‌کنیم. ممکن است بخشی از عناصر این سیستم موضوعات فنی باشد که نیاز به نظرات و اظهارنظرهای فنی و دقیق داشته باشند. اما اصل کار دقیقاً سیستمی است که طرحریزی میشود. وقتی سیستم به نحو درست طرحریزی شود، افراد و فعالیت‌ها در وقت مناسب در نقش و مسئولیتی که برای آن‌ها در نظر گرفته‌شده قرار می‌گیرند. در این حالت می‌توانند به‌صورت مناسب و به‌موقع ایفای نقش کنند. ما در دوره‌های تحقیق و بررسی حوادث، لازم نیست در مورد موضوعات فنی و تکنیکال صحبت کنیم. علت آن است که تخصص کافی نداریم و نمیتوانیم از تمام موضوعات آگاه شویم. ما باید یک سیستم طراحی کنیم تا از طریق آن داده‌های مناسب جمعآوری شود و تحلیل مناسب انجام شود. درنهایت اقدامات اصلاحی با توجه به عللی که شناسایی شده است اعمال میشود.
دلایل تحقیق و بررسی حوادث
در دوره‌های آموزشی تحقیق و بررسی حوادث خاص شرایط متفاوت است به‌عنوان‌مثال تحقیق و بررسی حوادث آتش‌سوزی متفاوت است. شما در آن دوره می‌توانید یاد بگیرید که کانون حریق را باید چگونه شناسایی کنید، تعقیب شعله چگونه باید انجام شود و سایر موضوعات مشابه. زمانی که موضوع تحقیق و بررسی رویدادها مطرح است، شما در سطوح بالاتری باید یک نظام را طراحی کنید که از طریق آن بتوان تمام انواع حوادث را تحلیل کرد.
گاهی تحقیق و بررسی برخی حوادث در کمتر از دو دقیقه می‌تواند انجام شود. در خصوص برخی حوادث نیز سالها طول می‌کشد تا انجام شود درحالی‌که بعضی دیگر از حوادث نیز علت حادثه به‌آسانی توسط افراد عادی نیز قابل‌تشخیص است. گاهی حوادثی نیز رخ می‌دهد که صدها نفر متخصص نیز با علامت سؤال صحنه را ترک میکنند.
ماهیت حوادث به این شکل است که بسیاری از حوادث بزرگ، با یک عامل یا علت پیش‌پاافتاده شکل می‌گیرند و نیازی به تجزیه و تحلیل ندارند و بسیار حوادثی نیز هست که هنوز علت آن‌ها شناسایی نشده است. برای هر حادثه‌ای که اتفاق می‌افتد لازم نیست یک گروه تشکیل دهیم و وقت و انرژی زیاد بگذاریم. باید با منطقی و اصول، هر حادثه یا شبه حادثه‌ای که اتفاق افتاد را به عنوان یک فرصت نگاه کنیم که می‌تواند برای ما درسی به همراه داشته باشد که به هدف اصلی رسیده ایم. اگر درسی نداشت لزومی ندارد درگیر آن شویم.
رویه Investigation
مطابق معمول تدوین یک روش اجرایی و یا دستورالعمل برای گزارش دهی و تجزیه و تحلیل حادثه اولین قدم است. اگر شما در گروه یا یک سازمان مشغول به کار هستید و یک سند یا الزام بالادستی برای Investigation وجود دارد، قطعاً اولین کار مطالعه‌ی سند راهنما است و به‌عنوان مرجع اصلی کار باید از آن استفاده کنید.
به‌عنوان‌مثال همکارانی که در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی مشغول به کار هستند، روال گزارش دهی و تجزیه و تحلیل مشخصی دارند. یا افرادی که در خودروسازیها فعال هستند یک روال مشخص برای گزارش‌دهی دارند. زمانی که روند کار آن‌ها هم بررسی میشود در آن‌ها به تمام عناصر کامل اشاره نشده است. درست است که روند گزارش دهی حوادث مشابه هستند، اما روند تحقیق و بررسی و ابزارهایی که در تحقیق و بررسی استفاده میشود اصولاً متفاوت است و صرفاً مدل‌ها و الگوهایی پیشنهاد شده است. لازم به ذکر است در صنایعی مثل صنایع هوانوردی، تحقیق و بررسی حوادث یک موضوع بسیار تخصصی، پیچیده و حرفه‌ای است که بسیار متفاوت است.
گزارش دهی حوادث
توجه به این نکته ضروری است که گزارش دهی و تجزیه و تحلیل دو مطلب مجزا هستند. در گزارش‌دهی موضوع بیشتر از جنس اطلاع‌رسانی است. زمانی که بخش گزارش دهی اسناد بررسی میشود، در اکثر مواقع گفته‌شده است که پس از اتفاق افتادن حادثه، ابتدا به چه کسی خبر داده شود و پس‌ازآن به چه کسی چه گزارشی ارائه شود. یا گزارش نهایی باید با چه شرایط به چه گروه‌هایی تحویل داده شود. این موضوعات به شکل یک‌روند است و به فرآیند کاری ما مرتبط نیست.
نکته مهم دیگر این است که باید اطلاع‌رسانی به نحو مناسب انجام شود. اطلاع‌رسانی به ذینفعانی که به‌نوعی به لحاظ قانونی باید در جریان حوادث قرار بگیرند حائز اهمیت است.
همانطور که می‌دانید وفق ماده ۶۵ و ۶۶ قانون تأمین اجتماعی، زمانی که یک حادثه اتفاق می‌افتد باید ظرف مدت ۳ روز کاری گزارش آن طبق فرم گزارش حادثه به سازمان تأمین اجتماعی ارائه شود. البته درصورتی‌که شرکت یا کارگاه یا مجموعه مشمول قوانین کار و تأمین اجتماعی باشد. سه مجموعه بزرگ که از این قوانین مستثنا هستند ارگان‌های نظامی، مناطق ویژه و شهرداری تهران است. این مجموعه‌ها مشمول قانون کار نیستند، ولی پیمانکاران آن‌ها مشمول می‌باشند. به‌طور خلاصه در بحث گزارش دهی باید توجه شود که چه مسئولیت‌های قانونی وجود دارد و الزامات بالادستی در این موضوعات چگونه است و عدم توجه می‌تواند تبعات سنگین داشته باشد.
کلیات فرآیند
فرایند اصلی تحقیق و بررسی چند مرحلهی اصلی دارد. بخش عمومی که شامل موضوعاتی مثل امن کردن محل، تماس با مراجع و سایر اقدامات امنیتی است که در بیشتر مطالب گفته‌شده است.
در بخش تخصصی فرآیند اولین کار، جمعآوری اطلاعات است. قدم دوم تجزیه و تحلیل اطلاعات و در قدم پایانی جمع‌بندی، نتیجه‌گیری و گزارش دهی اصلی رویداد است. ثبت و اصلاح شاخصهای مربوط به رویدادها نیز در پایان انجام میشود. درواقع تحقیق و بررسی یک مفهوم کلی است که مفاهیمی مانند تجزیه و تحلیل را در خود دارد. بدین معنی که در حین تحقیق و بررسی یا Investigation، در برخی بخشها باید آنالیز یا تجزیه و تحلیل انجام شود.
مقدمات فرآیند Investigation– آموزش
قبل از اینکه به فرایند اصلی تحقیق و بررسی برسیم، لازم است کارهای مقدماتی را انجام دهیم. اولین گامی که باید به‌صورت عملیاتی برداشته شود، این است که آموزش عمومی برای همه‌ی افراد در نظر گرفته شود. باید افراد آگاه باشند زمانی که یک حادثه اتفاق افتاد چه‌کارهایی باید انجام شود و چه‌کارهایی نباید انجام شود. این موضوع اهمیت زیادی دارد زیرا افراد بعد از حوادث سهواً اقدامات نادرست انجام می‌دهند که فرایند تحقیق و بررسی را با مشکل مواجه میکند. به‌عنوان‌مثال شواهد را نابود یا دست‌کاری میکنند، که نمونه‌های آن بسیار مشاهده‌شده است. یا با هدف کمک به بهبود منجر به بدتر شدن شرایط می‌شوند. به‌طور خلاصه آموزش‌ها باید به عموم پرسنل ارائه شود تا حتی اگر امکان کمک‌رسانی ندارند، اختلالی در فرایند تحقیق و بررسی ایجاد نکنند.
مقدمات فرآیند Investigation – شاخصها
موضوع بعد این است که باید شاخص‌هایی که گزارش‌دهی آن‌ها الزام‌آور است را مشخص کنیم. شاخص‌هایی که باید برای تجزیه و تحلیل حوادث از آن‌ها استفاده شود را جمع‌بندی و بررسی کرده تا بتوان بر اساس آن‌ها فرم‌های اولیه‌ی گزارش‌دهی را تکمیل نمود. بررسی حوادث همیشه دو منظر دارد. یک منظر حادثه اصلی و علل وقوع آن است. منظر دیگر جمع‌بندی از مجموع حوادث و شبه حوادثی است که اتفاق می‌افتد. هر دو منظر اهمیت دارد. خصوصاً موضوع دوم که اصولاً فراموش میشود و به آن پرداخته نمی‌شود. با کمک این شاخصها و دسته‌بندی آن‌ها اطلاعاتی به دست می‌آوریم ازجمله اینکه چه حوادثی، برای چه افرادی، در چه بازه‌های زمانی، چگونه و با چه مشخصاتی اتفاق می‌افتد. بدین معنی که با ابزار آماری، تحلیل ساده و ترند گرفتن، تعیین شود مسیر حرکتی رویدادها در یک مجموعه به چه سمتی است. هدف اصلی در این بخش این است که شاخصها و سنجه‌های اصلی تعریف شود تا بتوان در آمار و اطلاعات به دنبال مسیر صحیح بود.
ثبت اولیه حوادث
برای دنبال کردن مسیر صحیح در تجزیه و تحلیل حوادث نیازمند ثبت اطلاعات اولیه حادثه هستیم. باید فرمت ثبت ابتدایی حوادث را بسیار جامع تهیه کنیم. بدین معنی که یک فرمت مناسب تهیه کرد تا ثبت اولیه‌ی اطلاعات در آن مشخص شود. اطلاعاتی مانند: چه عضوی از بدن افراد آسیب‌دیده است. ساعت کاری ازدست‌رفته برای هر حادثه یا شبه حادثه چقدر بوده است. ساعت و محل دقیق حادثه کجا بوده است. ابزارآلاتی که مورد استفاده قرارگرفته چه مواردی بوده است. تجهیزات حفاظت فردی استفاده‌شده است یا نه. شرایط محیطی چگونه بوده است. در کدام شیفت اتفاق افتاده است. چه کسانی سر صحنه حاضر بودند. شاهدان چه کسانی بودند. شرح رویداد چگونه بوده است، هوا چطور بوده است. سابقه کار فرد چقدر است. شرایط ویژه برقرار بوده است یا نه. چه‌کاری انجام‌شده است. پرمیت وجود داشته است یا نداشته است. سرپرست چه کسی بوده و سایر افراد مرتبط با کار چه کسانی بوده‌اند. چه تجهیزاتی و چه میزان آسیب‌دیده‌اند.
جمعآوری اطلاعات data gathering
به‌طور خلاصه اولین فرمی که باید تهیه گردد، یک فرم ثبت اولیه‌ی حادثه است که باید تمام جزئیات در آن ثبت شود. علاوه بر مواردی که گفته شد، اگر مورد دیگری نیز دارای اهمیت است در فرم ثبت اولیه‌ی حادثه وارد میشود. تکمیل این فرم بهتر است توسط افراد مرتبط با ایمنی انجام شود زیرا تجربه نشان داده است سایر افراد زمان کافی به تکمیل آن اختصاص نمی‌دهند.
تکمیل فرم ثبت اولیه حوادث مقدمات جمعآوری اطلاعات یا data gathering است. این فرم برای تمام رویدادها باید تکمیل شود. از این بخش به بعد شما یک الگوریتم خواهید داشت. در چند حالت، به سراغ جمعآوری اطلاعات بیشتر می‌رویم و اصطلاحاً فاز data gathering آغاز میشود.
دسته‌بندی حوادث برای جمعآوری اطلاعات
رویدادهایی که در صورت رخ داد به فرم ثبت اولیه اکتفا نمی‌شود و باید به جمعآوری اطلاعات پرداخت شامل دسته‌های زیر است که تجزیه و تحلیل نیز در مورد آن‌ها انجام میشود.
دسته اول حوادثی است که منجر به فوت یا مصدومیت‌های جدی شده است. در این حوادث حتماً باید به سراغ جمعآوری اطلاعات تکمیلی رفت. زیرا این حوادث مسئولیت‌های حقوقی برای ما ایجاد میکنند و ما باید قبل از آنکه شواهد از بین رود یا کمرنگ شوند، اطلاعات موردنیاز را جمعآوری نماییم.
دسته‌ی دوم، حوادثی است که از طرف مسئولین و مدیران و یا حتی کمیته‌ی حوادث، مهم تشخیص داده شوند. به‌عنوان‌مثال فرض کنید در کنار یک مخزن کاندنسیت حریق اتفاق افتد و منجر به خسارت مالی و جانی و نشود و اصطلاحاً به خیر بگذرد. ولی چون مستعد بوده است که خطر جدی برای یک پالایشگاه ایجاد کند، باید برای آن تجزیه و تحلیل کامل انجام شود.
حالت سوم حوادثی است که پیامدهای مالی بسیار سنگینی دارند. این دسته از حوادث به علت بار مسئولیت سنگین و همچنین درگیر شدن بیمه تأمین اجتماعی با سازمان، در ردیف حوادثی قرار می‌گیرد که باید به جمعآوری اطلاعات پرداخت.
انواع شواهد
همانطور که می‌دانید شواهد دو دسته هستند، نابود شدنی و نابود نشدنی. از اسم آن‌ها مشخص است که چه ویژگی‌هایی دارند. به‌عنوان‌مثال فرض کنید یک قسمت در یک محیط باز دچار حریق شود. قطعاً بعد از مدتی خاکسترها جابجا می‌شوند و دیگر نمیتوان به‌راحتی مسیر دوده را مشخص کرد. یا دمای محیط در آن شرایط در هیچ قسمتی ثبت‌شده نیست. یا ممکن است صحنه به‌صورت عمدی دست‌کاری شود. دسته دیگر شواهد که نابود شدنی نیستند را میتوان در مراحل بعد مورد بررسی قرار داد. به‌طورکلی، زمانی که حوادث منجر به فوت یا جراحت شدید اتفاق افتاده است حتماً باید به سراغ جمعآوری اطلاعات بیشتر رفت.
انتخاب حوادث برای جمعآوری اطلاعات
به این نکته دقت کنید که ممکن است در فاز جمعآوری اطلاعات مشخص شود که موضوع بسیار ساده است. باید به خاطر داشت، برای تکمیل پرونده باید این کار انجام شود. به‌عنوان‌مثال یک حادثه منجر به فوت اتفاق افتاده است که در گزارش اشاره‌شده یک نفر در استخر کارگاه خفه‌شده است. طبق فرمت اطلاعات ثبت شد و به تجزیه و تحلیل منجر شد. اما در ابتدای کار متوقف شد. چرا؟ زیرا پس از بررسی اولین فیلم ضبط‌شده از CCTV، نشان داده شد که فرد در نزدیک استخر نشسته است، دچار حمله قلبی شده است و پس از خم شدن در داخل استخر افتاده است. در همین بخش تکلیف اتفاق مشخص شد. نتیجهی پزشکی قانونی نیز سکته‌ی قلبی را تائید کرد. اصولاً در همین زمان تحقیقات متوقف میشود. زیرا واقعیت ماجرا مشخص شد که چگونه بوده است. اما باید توجه شود تا زمانی که فاز جمعآوری اطلاعات شروع نشود کسی نمی‌تواند متوجه شود که چه اتفاقی افتاده است.
مثال دیگر حوادث
دو سال گذشته دریکی از شهرک‌های صنعتی یک کارگر در چرخ‌گوشت صنعتی گیر افتاد و جانش را از دست داد. در ابتدای ورود تیم تحقیق، کارفرما به بررسی دوربین اشاره کرد و جزئیات مشخص گردید. فرد برای تمیز کردن چرخ‌گوشت اقدام کرده است، آستین لباس او گیر کرده و به داخل چرخ‌گوشت کشیده شده است. در این مواقع به سراغ صحبت با شاهدین نمی‌رویم تا بررسی کنیم که روزهای قبل چه اتفاقی افتاده و داستانهای مشابه دیگر.
اما برخی مواقع ماجرا آنقدر ساده نیست. شرکت‌هایی هستند که به‌راحتی از ماجرا عبور نمی‌کنند. به‌عنوان نمونه در یک شرکت از ترکیه افرادی مراجعه نمودند و از پرسنل سؤالات زیادی می‌پرسیدند. پس از بررسی مشخص شد هفته گذشته یکی از ویزیتورها با موتور خارج از ساعت اداری تصادف کرده و فوت‌شده است. گروه برای تحقیقات مراجعه کرده بود. طبق توضیح بیان شد در این شرکت این اتفاق اهمیت زیادی دارد. مثلاً از مدیر مالی در خصوص وضعیت مالی فرد سؤال شده بود که تقاضای وام داشته است یا نه. این موضوع از یک طرف قوانین و مقررات است، از یک طرف این است که شرکت چه میزان به ماجرا اهمیت می‌دهد. نگرش در اینجا مشخص شود.
بهتر است یک الگوریتم در نظر داشته باشید که بدانید در خصوص چه حوادثی باید کار عمیق انجام داد و چه حوادثی لازم نیست.
جمعآوری اطلاعات-شواهد فیزیکی
فرض کنید به این نتیجه رسیده شد که باید علاوه بر فرم ثبت اطلاعات اولیه حادثه، جمعآوری اطلاعات انجام شود. اطلاعات و داده‌هایی که موردتوجه است می‌توانند طیف وسیعی از موارد مختلف باشند مانند موارد زیر:
- مکالمات تلفنی و بیسیم، فیلم‌ها و عکس‌های زمان وقوع حادثه، قبل از حادثه و بعد از حادثه که با حادثه ارتباط دارند.
- در موارد گسترده و پیچیده درخواست عکس و تصویر از شرکت‌هایی مثل گوگل، تصویر ماهواره‌ای حادثه یا عکس ماهواره‌ای قبل و بعد از حادثه داده میشود.
- شواهد فیزیکی و بقایای تجهیزات، لباس‌ها و مواد که می‌توانند سر نخ به ما بدهند. مسیر مواد به‌جامانده از بقایای تجهیزاتی که منفجرشده است می‌تواند کمک کند تا فهمید انفجار چرا اتفاق افتاده است. یا ابعاد بقایا می‌تواند اطلاعاتی در خصوص علت اصلی انفجار به ما بدهد. یا مواد به‌جامانده روی قطعات می‌تواند غیرعمدی بودن یا برعکس، خرابکاری بودن ماجرا را مشخص کند. حتی فاصله‌ی اولیه‌ی آن‌ها از محل حادثه نیز برای ما مهم است. مثلاً به‌راحتی میشود قدرت یک انفجار را از طریق محل فرود تکه‌ها تعیین کرد. هر چیزی در هرجایی افتاده است باید اول محلش ثبت شود و سپس جابجا شود. حتی موادی که روی زمین ریخته شده نیز می‌توانند به ما کمک کنند. نمونه‌ی آن‌ها معمولاً مورد استفاده قرار می‌گیرد. هر جسم یا وسیله باید اطلاعات کامل محل و نحوه‌ی قرارگیری بر آن نوشته شود.
جمعآوری اطلاعات-مصاحبه
مصاحبه با افراد مختلف، ازجمله کسایی که شاهدین اصلی هستند و کسایی که حادثه در شیفت آن‌ها اتفاق افتاده است. کسایی که در شیفت نبوده ولی در شیفت قبل روی همان دستگاه کار کرده‌اند. و کسایی که به هر دلیلی حدس می‌زنیم به ماجرا ارتباط دارند. مثل که قبل از حادثه روی وسیله کار تعمیرات انجام داده است. کسایی که متخصص یا کارشناس فنی حوزه هستند هم در مرحلهی جمعآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل می‌توانند مفید باشند. آن‌ها دقیقاً افرادی هستند که می‌دانند ما باید به دنبال چه چیز باشیم. مثلاً در حادثه‌ی سانچی وقتی به بررسی گزارش‌ها بپردازیم، از برخی موضوعات درکی نداریم مثل ندیدن کشتی روبرو. اما زمانی که با اساتید این حوزه صحبت شود مشخص میشود که موضوع کاملاً طبیعی است.
مصاحبه‌ها فقط با شاهدین نیست. تمام این گروه‌ها می‌توانند در جمعآوری اطلاعات سهیم باشند. مصاحبه نیز قانون و مقررات خاص دارد و باید در آن متخصص بود تا بتوان به‌درستی انجام داد. نکات مهمی که باید رعایت شود این است که باید با افراد کاربردی صحبت شود. هر جا لازم است سؤالات باز و هر جا بحث منحرف شد از سؤالات بسته استفاده شود که جواب‌های بله و خیر به همراه داشته باشد. اگر قصد دارید صدا را ضبط کنید حتماً اطلاع دهید. بهتر است مصاحبه‌ها انفرادی باشد. به صحبت‌ها جهت ندهید و محکوم نکنید.
محل انتخاب مصاحبه نباید استرس‌زا باش. یادداشت‌برداری نباید باعث پرت شدن حواس شود. بین صحبت‌ها شایعات را از چیزهایی که فرد عیناً دیده است تفکیک کنید، بین صحبت‌ها شخص دیگری را محکوم نکنید.
جمع آوری اطلاعات- برون‌سازمانی
اطلاعاتی که سازمان‌های دیگر می‌توانند در اختیار ما قرار دهند، مانند اطلاعات لرزه‌نگاری و … . در حادثه قطار نیشابور، یک زلزله در مشهد ثبت شد. این دسته از اطلاعات طیف گسترده‌ای دارند. نمونه مردم یک محله با امداد گاز تماس می‌گرفتند و نشت گاز را گزارش می‌دادند. اما با گازسنجی اثری از گاز مشاهده نمی‌شد. مدتی بعد مشخص گردید که یک بشکه مرکاپتان دزدیده شده و به علت بدون کاربرد بودن مواد در محلی ریخته شده است و جریان هوا با بخارات در محل وجود داشته است و چون مرکاپتان دلیل بوی گاز است، ولی متان وجود نداشته است، با گازسنج شناسایی نشده است.
جمع آوری اطلاعات- مستندات
مستندات موارد دیگری هستند که باید در جمعآوری اطلاعات به آن‌ها مراجعه شود. مثلاً روش انجام کار. سوابق آموزش نفر یا گروه. سوابق تعمیرات دستگاه یا وسیله. سوابق معاینات طب کار افراد درگیر. سوابق حوادث در واحد یا بخش. پرمیت‌های صادرشده. ارزیابی ریسک‌های انجام‌شده و مدل‌سازی‌های پیامد. نقشه جریان فرایند و Log sheet . گزارشات درمانگاه، شرح فرآیند و … .
مستنداتی نیز وجود دارد که ممکن است موجود نباشند و ما باید تهیه شود. مانند شرایط بهره‌برداری قبل و بعد از حادثه، گزارش دفتر شیفت، مستندات تحویل و تحول، گزارش‌های توقف تولید در محل خاص، گزارش‌های بازرسی فنی از بازرسی‌های روتین در منطقه، گزارش‌های هواشناسی، تاریخ توقف‌های واحد، شرح وظایف پرسنل واحد، عملکرد تیم‌های امدادی و اورژانس. تعداد نیرو و تجهیزات. افراد سر صحنه و اقدامات انجام‌شده. گزارش‌های انبارداری در خصوص نحوه نگهداری و سایر اطلاعات.
کلیات تجزیه و تحلیل
بعد از مرحلهی جمعآوری اطلاعات، مرحلهی تجزیه و تحلیل انجام میشود. در تجزیه و تحلیل به یاد داشته باشیم که ممکن است در بعضی بخشها مرحلهی قبل تکرار شود. یعنی حین تجزیه و تحلیل ممکن است اطلاعات ناقصی وجود داشته باشد و نیاز باشد دوباره جمعآوری اطلاعات انجام گیرد. جمعآوری اطلاعات می‌تواند تا پایان کار ادامه داشته باشد.
تجزیه و تحلیل دقیقاً مرحله‌ای است که ما را به سناریوی حادثه می‌رساند و توالی وقایع ناگوار را برای ما تشریح میکند. تکنیک‌هایی که در مورد آن‌ها صحبت میشود و به تکنیک‌های تجزیه و تحلیل حادثه شناخته می‌شوند، در این بخش کاربرد دارد. همین جاست، مانند تکنیک Tripod beta. البته نباید اسم آن‌ها را تکنیک گذاشت، بلکه بهتر است ابزار نامگذاری شوند. یک دسته ابزار هستند که معمولاً از تعدادی چک‌لیست تشکیل شده‌اند که ذهن ما را منظم میکنند تا گزینه‌ها فراموش نشوند.
روش اجرای تجزیه و تحلیل
به‌طور خلاصه بیان شد که اولین کار تکمیل فرم گزارش اولیه‌ی رویداد است. این فرم باید درست بعد از حادثه تکمیل گردد و کل اطلاعات موردنیاز ثبت شود. پس‌ازآن، اگر الگوریتم ما به سمتی بود که باید تجزیه و تحلیل انجام شود، به دنبال جمعآوری اطلاعات خواهیم رفت. جمعآوری اطلاعات را تا جایی انجام می‌دهیم که بدانیم دلایل مناسب برای تجزیه و تحلیل حادثه وجود دارد. گام بعدی تجزیه و تحلیل رویداد است که ممکن است در آن دوباره لازم باشد اطلاعات بیشتری جمعآوری گردد. پس‌ازآن به تجزیه و تحلیل رویداد میرسیم.
در این بخش فعالیت‌ها در سه موضوع خلاصه میشود:
یک: بررسی شود چه اتفاقاتی افتاده است. اصطلاحاً توالی وقایع ناگوار از ابتدا تا انتها چگونه بوده است.
دو: بررسی شود چه کارهایی باید انجام میشد تا جلوی اتفاق در مراحل مختلف گرفته شود. کدامیک انجام‌شده و کدامیک انجام‌نشده و دلایل آن چه بوده است.
سه: چه کاری انجام دهیم تا این رویداد و رویدادهای مشابه رخ ندهند. درواقع علل اصلی وقوع حادثه چه چیز بوده است.
تکنیک‌های تجزیه و تحلیل ریسک
تعیین روند یک حادثه را از روش‌های زیادی میتوان تعیین کرد. در این بخش به تکنیک‌های تجزیه و تحلیل ریسک میرسیم که دقیقاً چگونه هستند و چگونه می‌توانند در انجام کار نقش داشته باشند. تکنیک‌ها به ما کمک میکنند تا سه سؤال قبل را جواب بدهیم. چه اتفاقی افتاده است؟ علل آن‌ها چه چیز بوده است؟ چه موضوعاتی درست نبوده است؟ و چگونه اقدام کنیم تا مجدداً اتفاق نیفتد.
اسامی تکنیک‌های مختلف را قطعاً شنیده‌اید، مانند استخوان ماهی یا Fishbone، تحلیل درخت خطا یا FTA، Tripod beta ، آنالیز تغییرات یا Change Analysis، تحلیل علت و معلول، تحلیل علل ریشه‌ای، Bowtie، تحلیل درخت واقعه، متد ۵W، متد Scott، MORT و روش‌های دیگر.
این تکنیک‌ها را بر اساس چند معیار میتوان دسته‌بندی کرد:
- سختی و آسانی
- داده‌های مورد نیاز برای تحلیل
- کمی بودن یا کیفی بودن
- زمان‌بر بودن یا مختصر بودن
- مصور بودن یا غیر مصور بودن
- نوع نتایج حاصل از تحلیل، در چه حوزه و با چه عمقی می‌توانند به ما در تحلیل کمک کنند
انتخاب تکنیک مناسب
با در نظر داشتن ترکیب موارد گفته شده و نوع حادثه میتوان مشخص کرد که چه تکنیک یا تکنیک‌هایی برای تجزیه و تحلیل بهتر است. برای این کار مقالات ایرانی و خارجی زیادی نوشته‌شده است. در آن‌ها بر اساس ویژگی‌های مختلف هر تکنیک، یک مدل تصمیم‌گیری تهیه شده است تا درنهایت بتوان تصمیم گرفت چه ابزار یا تکنیکی استفاده شود. ولی حقیقتاً خروجی مناسبی به دست نمی‌آید. اگر وقتی را که برای انتخاب تکنیک اختصاص می‌دهیم، به تحقیق و بررسی بیشتر بپردازیم مناسب‌تر است.
این نکته را فراموش نکنید که الزامی برای انتخاب تکنیک وجود ندارد که حتماً از یک روش یا تکنیک خاص استفاده شود. ممکن است نیاز به تکنیک وجود نداشته باشد و با یک سناریونویسی بتوان ماجرا را مشخص کرد. پس انتخاب تکنیک مهم است ولی یک اصل برای تحقیق و بررسی نیست.
نتایج تجزیه و تحلیل
ما از نتیجهی تجزیه و تحلیل به دنبال علت حادثه هستیم. در مورد این علل توضیحات بسیار وجود دارد. یک سری مدل‌های خطی وجود دارد که علل را به سه قسمت علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشه‌ای تقسیم میکنند. پارامترهایی که دقیقاً ایجادکننده‌ی حادثه بوده‌اند و معمولاً از جنس منابع انرژی یا مواد خطرناک هستند. به آن‌ها علل مستقیم می‌گویند. عواملی که شرایط را برای ایجاد حادثه مهیا کرده‌اند که معمولاً یک عمل ناایمن یا یک شرایط ناایمن هستند. به آن‌ها علل غیرمستقیم گفته میشود. همچنین عواملی که به‌صورت ریشه‌ای باعث ایجاد شرایط یا عمل ناایمن شده‌اند. به آن‌ها علل ریشه‌ای یا Root cause می‌گویند.
یک حادثه ممکن است یک یا چند علت مستقیم، غیرمستقیم یا ریشه‌ای داشته باشد. طبق تعاریف ریسک همه‌چیز نسبی است. این بخش هم به همین شکل است. باید بررسی شود رویداد اصلی یا Top event را چه چیز در نظر می‌گیریم. اگر در پلاسکو Top event را ریزش آوار در نظر بگیریم، علت مستقیم آن تنش حرارتی خواهد بود. اگر Top event را مرگ افراد در نظر بگیریم، علت مستقیم آن ریزش آوار است. اگر حریق در نظر بگیریم، علت آن اتصالی برق میشود. تمامی این موارد به این موضوع بستگی دارد که رویداد را از کدام بخش شروع کنیم. حتی بعضی از تکنیک‌ها مثل ETA بعد از حادثه شروع می‌شوند و هدف از آن تحلیل بعد از حادثه است و بررسی تأثیر اقدامات کنترلی.
پس لارم نیست محدود به این تعاریف باشیم و بهتر است این برای خود این شرط را قرار دهیم که همه چیز را بررسی کنیم و علت به وجود آمدن هر آنتروپی را به دست آوریم تا به‌جایی برسیم که تحلیل بیشتر از آن مقدور نباشد. یا معنایی نداشته باشد.
محدودیت تجزیه و تحلیل
در بسیاری از موارد انجام تحلیل‌های بیشتر، معنایی ندارد. مثل وقتی‌که به یک انگیزه‌ی خرابکاری میرسیم. به‌عنوان نمونه یک نفر کارگر افغان در یکی از پروژه‌ها در داخل چاه دچار شکستگی سر شد و فوت کرد. بعد از مدتی مشخص شد دوست او از بالا سطل را عمداً داخل چاه رها کرده و رفته است. اینکه انگیزه‌ی او از قتل چه موضوعی بوده است کاربردی برای ما ندارد.
در برخی موارد حتی به یک موضوع اجتماعی میرسیم. به‌عنوان‌مثال یک مدل کار ناایمن در بین مردم یک شهر یا روستا یک فرهنگ است. در کشورمان مواردی داریم که از تجهیزات کار در ارتفاع استفاده نمی‌کنند و آن را نامناسب می‌دانند. این موضوع که بررسی کنیم فرهنگ روستا از کجا به وجود آمده است، مهم نیست. موضوع مهم این است که کاری انجام دهیم که آن فرهنگ را در محیط کار ما کنار بگذارند. تحقیق بیشتر از این برای ما سودی ندارد.
یکی از دلایلی که بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌ها بی‌نتیجه می‌مانند، به این دلیل است که ناخودآگاه ذهن افراد به سمت یک سناریو کانالیزه میشود. بدین معنی که یک دسته پیش‌فرض به وجود می‌آید و مدام از شواهد به دنبال تأیید آن پیش‌فرض‌ها می‌رود. مزیت تکنیک‌های تجزیه و تحلیل این است که تا حدود زیادی از کانالیزه شدن افکار جلوگیری میکند. اجازه نمی‌دهند که فقط به یک سناریو فکر کرد و انواع و اقسام سناریوها بررسی میشود.
دلایل عدم تعیین علل اصلی
در بسیاری موارد علت‌العلل یا علت اصلی را نمیتوان پیدا کرد. یا اینکه با اطمینان نمیتوان گفت علت اصلی حادثه چه چیز بوده است و طبیعی است. ممکن است چندین موضوع سهمی در وقوع حادثه داشته باشد. اما شروع‌کننده‌ی حادثه را معمولاً میتوان پیدا کرد. به‌عنوان‌مثال در حادثه‌ای که چند سال پیش در شهران اتفاق افتاد و باعث ریزش تونل مترو شد، شروع‌کننده‌ی حادثه نشتی لوله‌ی آب بوده است. که باعث شد خاک در زیر لوله‌ی گاز شسته شود و لوله خم شود. درنتیجه دچار نشتی شده و منفجر شده بود. تکانه‌ی انفجارش باعث ریزش تونل شد و دو نفر کارگر در زیرزمین جانشان را از دست دادند. در این بخش شروع‌کننده‌ی رویداد را اگر بخواهیم تعیین کنیم، قطعاً نشتی لوله‌ی آب است. اما علت ریشه‌ای شاید جانمایی نامناسب لوله‌های آب و گاز، طراحی یا ساخت غیراستاندارد یا نبود سیستم مدیریت یکپارچه‌ی شهری باشد.
گزارش نهایی حادثه
پس از تهیه سناریوی حادثه و تعیین وقایع و علل وقوع آن‌ها، گزارش نهایی حادثه ارائه میشود و به موضوع درس‌آموزی از حادثه پرداخته میشود. برای گزارش حادثه الگوها تقریباً شبیه به یکدیگر هستند. معمولاً یک گزارش حادثه شامل موارد زیر میشود:
- خلاصه‌ی مدیریتی گزارش حادثه. که شامل محل حادثه، تاریخ و ساعت، افراد درگیر، خلاصه‌ای از حادثه، برآورد مختصر مالی و جانی، برآورد تعداد نیروی درگیر در حادثه، علل وقوع و چکیده‌ای از اقدامات آتی است.
- شرح تفضیلی حادثه. که شامل سناریو، علل اصلی و فرعی، عملکرد تیم‌های امدادی و سایر گروه‌های درگیر و عملکرد موانع میشود.
- پیشنهادات و توصیه‌ها. که درس‌آموزی از حادثه هستند و باید از آن‌ها به شیوه‌های استاندارد مثل تهیه بروشور، آموزش، همایش‌های درس‌آموزی، کلیپ و انیمیشن و موارد مشابه استفاده کنیم.
اقدامات پس از Investigation
بعد از تحلیل‌ها و درس‌آموزی، کار با حوادث هنوز تمام نشده است. از طرفی، باید اسناد سیستمی مثل مدیریت ریسک را بروز رسانی کنیم و اثر این حادثه را در فعالیت‌ها وارد کنیم و از طرف دیگر باید اطلاعات در شاخصهای پایش و اندازه‌گیری وارد شود تا مشخص شود شاخصهای حوادث بعد از حادثه چه تغییراتی داشته‌اند. شاخصهای حوادث تعداد زیادی هستند مانند AFR , ASR, safe-t-score و … که در موضوع مدیریت عملکرد مطرح هستند.
مرور مطالب
در ابتدا توضیح داده شد که تحقیق و بررسی در سازمان باید از طریق یک رویه یا دستورالعمل انجام شود. لازم است قبل از شروع برنامه‌های آموزش برای افراد در نظر گرفته شود. سپس تعیین شود چه اطلاعاتی باید در ابتدای کار ثبت شود که مبنای فرم‌های اولیه حوادث هستند. اگر سند بالادستی نیز وجود داشت برای تحقیق و بررسی قبل از شروع کار باید بررسی شود تا الزامات مشخص گردد. همچنین الزامات قانونی که باید در این حوزه رعایت شود، ازجمله گزارش به تأمین اجتماعی و اداره کار چه مواردی است.
سپس طبق تصمیماتی که گرفته شد مشخص شود کدام حوادث باید تحلیل شوند. هرکدام از حوادث یا شبه حوادث که برای تجزیه و تحلیل انتخاب شدند، در اولین بخش به جمعآوری اطلاعات پرداخته میشود. اطلاعاتی که از طریق مشاهده، مصاحبه و بررسی مستندات و … جمعآوری شد، در مرحلهی بعد برای تجزیه و تحلیل ارائه میشود. در تجزیه و تحلیل ابزارهای زیادی وجود دارد که با توجه به نوع نیاز یک یا چند مورد انتخاب میشود. هدف این است که مشخص شود علت چه بوده است. سناریوی وقوع چگونه بوده است و عملکرد موانع و افراد در حادثه چگونه دیده شده است. بعد از تکمیل اطلاعات، یک گزارش از مجموعه‌ی اتفاقاتی که رخ داده آماده میشود تا اقداماتی که باید انجام شوند تا این اتفاق مجدداً تکرار نشود استخراج گردد. در پایان اطلاعات مربوط به حادثه در اسناد مدیریت ریسک و شاخصهای پایش عملکرد اعمال میشود.
