کلیات پیشگیری و کنترل حریق – قسمت اول
در کشور ما، دانش حریق از موارد بارزی است که در مجموعههای صنعتی به شدت فقر آن حس میشود.
در این اپیزود، قصد داریم پیرامون تمام مواردی را که میتواند به صورت زیرساختی در کنترل حریق به ما کمک کند، بحث کنیم.
در کشور ما، دانش حریق از موارد بارزی است که در مجموعههای صنعتی به شدت فقر آن حس میشود.
در این اپیزود، قصد داریم پیرامون تمام مواردی را که میتواند به صورت زیرساختی در کنترل حریق به ما کمک کند، بحث کنیم.
همه ما از اهمیت ویژه مدیریت بحران باخبر هستیم. اپیزود ششم از فصل دوم: مدیریت شرایط اضطراری – مانورهای زیست محیطی به طور اختصاصی در مورد مانورهای زیست محیطی صحبت کردیم. در این اپیزود قصد داریم شما را با الفبای مدیریت شرایط اضطراری و بحران آشنا کنیم.
مخازن با اهداف متنوعی در فرایندهای تولیدی و پالایشی مورد استفاده قرار میگیرند. ایمنی مخازن همواره بعنوان یک نگرانی برای سازمان ها به شمار می آید. از این رو در چند اپیزود، به معرفی مخازن و نکات مهم ایمنی مرتبط با آنها خواهیم پرداخت. در این بخش به موضوع مخازن و کلیات آن میپردازیم که مخاطب آن افرادی هستند که با موضوع مخازن ذخیره آشنایی ندارند.
به دلایل زیادی از جمله یکسان کردن کیفیت محصول، اندازه گیری حجم محصول جهت فروش، امکان بارگیری و انتقال به تانکر و یا کشتی در حداقل زمان ممکن و … سبب میشود تا مواد محصول را بعد از تولید در مخازن یا تانکهای مناسب ذخیره نمایند. از اصطلاح تانک برای ظروف ذخیره سازی بزرگ و با کاربرد جابجا کردن، ذخیره سازی، اندازه گیری و حمل و نقل مایعات استفاده میگردد.
به عنوان مثال مخازن پالایشگاه که دچار حادثه شد، مخازنی بود که مواد گرم نفتی بازیافتی از مراحل فرایندی تصفیه نفت خام از واحدها را دریافت میکرد و زمان راه اندازی یا بستن واحدها، ذخیره مینمود و دوباره به نفت خام اضافه شده و برای پالایش مجددا ارسال میشد.
در صنایع شیمیایی، مواد ارزشمند، مانند بنزین یا گاز مایع طی فرایندهای مختلفی از مواد شیمیایی خام مانند نفت خام جدا میشود و یا از آنها بوجود میآید. چند راه برای انتقال مواد خام از منابع تامینکننده به واحد فرایندی وجود دارد که بر حسب مورد و شرایط از یکی از آنها مانند خطوط انتقال و یا تانکر استفاده میشود.
مخازن بسیار متنوع هستند و دسته بندی آنها در استانداردها متفاوت است. طبقه بندی مخازن میتواند از دیدگاه های متفاوتی مانند شکل هندسی، نوع سیال و یا برحسب فشار بخار ماده ذخیره شده در آن باشد. اگر عنوان storage tank را سرچ کنید انواع مختلف را میتوانید مشاهده کنید.
بطور کلی می توان مخازن ذخیرهسازی را به دو دسته کلی مخازن روباز و دربسته تقسیم بندی نمود. گازها، سیالات آتشگیر، مواد شیمیایی خطرناک مثل اسیدها یا بازها و سیالاتی که از خود گازهای سمی منتشر میکنند، باید در مخازن دربسته نگهداری و ذخیره شوند. از مخازن دربسته میتوان به مخازن با سقف ثابت، مخازن سقف شناور، مخازن کروی، استوانهای و مخازن سرد اشاره نمود.
با توجه به اینکه مواد گوناگون دارای خواص شیمیایی و فیزیکی مختلفی هستند، لذا نحوه ذخیره سازی مناسب آنها با یکدیگر تفاوت دارد. با توجه به فشار درون مخزن ذخیره سازی، مخازن به دو دسته کم فشار و تحت فشار دسته بندی می کنند که پرکاربردترین مخازن مورد استفاده در صنایع هستند. مخازن کم فشار به صورت مخازن استوانه ای عمودی یا افقی ساخته میشوند. برای آنکه مخازن را خوب بشناسید، یک دسته بندی ساده ارائه می کنیم.
دستهی اول مخازن، مخازن استوانه ای هستند که سقف ثابت دارند. به این مخازن fixed roof tank میگویند و معمولاًبرای حجم کم و متوسط مواد استفاده میشوند. این مخازن دارای جداره کروی شکل بوده و دیواره آنها با استفاده از صفحات خمیده ساخته شده است. معمولاً این صفحات در محل، جوش داده و نصب میگردند.
سقف آنها میتواند مخروطی یا کروی باشد که به بدنهی مخزن جوش داده شده است. این مخازن بیشترین کاربرد را دارند. چون بیشترین محصولاتی که در صنعت داریم فشار بخار کمی دارند و در دمای محیط مایع هستند. مثلا هیدروکربنهایی مثل گازوئیل را به راحتی در این مخازن میتوان نگهداری کرد.
دسته ی دوم، مخازن استوانهای هستند که سقف آنها ثابت نیست و روی سیال شناور داخل مخزن. به این مخازن، مخازن ذخیره با سقف شناور یا external floating roof tank میگویند. مخزنی که در پالایشگاه تهران آغاز کنندهی حریق بود از این نوع یعنی از نوع سقف شناور بود. در واقع با حرکت سقف روی مایع، از تبخیر بیشتر مایع جلوگیری میشود.
این نوع مخازن برای ترکیباتی که نقطه اشتعال پایین یا فشار بخار بالا دارند و سمی نیستند بیشترین کاربرد را دارد. مثل بنزین. سقف مخزن در این شرایط در معرض هوای آزاد است. اگر باران ببارد روی این سقف میریزد و باید از مسیرهای تخلیه خارج شود. فاصلهی بین سقف شناور و بدنه با نشت بند یا سیلینگ پر شده که اصولاً از جنس تیوب هستند و به صورت دو نوع لاستیکی و مکانیکی ساخته شدهاند.
دسته ی سوم، مانند دستهی دوم است. مخزن دارای سقف شناور است و روی آن یک سقف ثابت وجود دارد. به این مخازن internal floating roof tank میگویند.
دستهی چهارم مخازن کروی هستند. این مخازن مثل یک توپ یا کره هستند. در حادثهی پالایشگاه تهران، مخازنی که باعث نگرانی بود مخازن کروی LPG بودند که نزدیک به محل حریق قرار داشتند.
با توجه به ساختار فیزیکی و هندسی این مخازن که بصورت متقارن هستند نسبت به سایر مخازن تحمل فشار قوی بیشتری دارند. به همین دلیل عموماً از آنها برای ذخیره سازی مواد در حجم های نسبتا بالا و فشار زیاد استفاده میگردد. معمولاً ظرفیت آنها در محدوده ۱۰۰۰ تا ۲۵۰۰۰ بشکه و فشارآنها از محدوده Psig 10 تا psig 200 میباشد. این مخازن دارای جداره کروی شکل بوده و دیواره آنها با استفاده از صفحات خمیده ساخته شده است.
دستهی پنجم که در صنایع ما زیاد دیده میشود، مخازن استوانهای افقی هستند. مثل یک استوانه است که به حالت افقی قرار گرفته است. در مواردی که فشار بخار ماده مورد نظر در حدود psi50-0.5 باشد، از مخازن تحت فشار مانند مخازن کروی یا استوانه ای افقی استفاده می گردد. البته در این محدوده فشاری مخازن استوانه ای افقی ترجیح داده می شوند ولی بر حسب شرایط عملیاتی گاهی از مخازن کروی نیز استفاده میگردد.
این دسته را نباید با تانکرهای آب و سوخت که در کارخانهها و منازل هستند اشتباه گرفت. از نظر ظاهری شبیه هم هستند ولی به لحاظ روش تولید و ساختار از یکدیگر متفاوت هستند. تانکرها اصولاً اتصالات جوشی دارند ولی مخازن استوانهای افقی را با روشهای دیگری درست میکنند.
دسته ی ششم مخازن سرد یا تبرید هستند که به لحاظ شکل اصولاً استوانهای و عمودی هستند. با توجه به اینکه دمای داخلی را برای نگهداری بعضی از مواد باید شدیداً پایین بیاورند این نوع مخازن کاربرد دارد. گازهای مایع که دارای نقطه جوش پایین و غالباً زیر صفر درجه سانتیگراد می باشند در مخازن ویژه سرد ذخیره می گردند. با توجه به پایین بودن دمای جوش این مواد، بیشتر آن ها در دمای عادی محیط به شکل گاز می باشند.
دسته ی هفتم مخازن یا تانکهای روباز یا در باز هستند. این تانکها برای مواد بی خطر استفاده میشوند. مثل آب و آب نمک. چون بخار شدن آنها ضرری ندارد و بخار آنها خطرناک نیست.
فرایند انتخاب این مخازن موضوع مهمی است و پارامترهایی در انتخاب این مخازن تاثیر دارد. یکی از این پارامترها موضوع ایمنی است. ایمنی موادی که قرار است داخل این مخازن ذخیره کنیم. سه موضوع عامل اصلی انتخاب مخازن، سمیت ماده، فراریت یا فشار بخار، و میزان آتش گیری ماده است. دو پارامتر نقطه اشتعال و قطر مخزن هم اهمیت ویژه دارند. چون هر مخزنی با هر ابعادی مقرون به صرفه و عملیاتی نیست.
موضوع اول فشار بخار یا همان فراریت ماده است، که اگر بالا باشد باید ماده را در مخازن تحت فشار ذخیره کرد. موضوع دوم سمیت است. اگر ماده سمی باشد باید در مخازنی ذخیره شود که احتمال نشت حداقل باشد. یک مادهی سمی را نمیتوان در مخازن رو باز یا سقف شناور معمولی ذخیره کرد.
موضوع سوم هم نقطهی اشتعال یا میزان آتشگیری بود. نقطه اشتعال پایین ترین دمایی است که در آن دما، بخار قابل احتراق از ماده تولید می شود. هر چه نقطه اشتعال ماده بالاتر باشد، در دمای بالاتری از آن ماده بخار قابل احتراق تولید میشود.
مهمترین موضوع در ایمنی مخازن، انتخاب درست است که در فازهای طراحی کار انجام میشود. علاوه بر طراحی، موضوع مهم دیگر، نحوهی ساخت و کیفیت ساخت است. کنترل کیفیت در مراحل ساخت یک مخزن بسیار مهم است و اگر پارامترهای کنترلی ذرهای از حدود مجاز عدول کنند، در عملیات بروز پیدا میکند و حوادث بزرگی را به وجود میآورند.
مکان یابی مخزن نیز بسیار مهم است. مخزن چه میزان از تاسیسات فاصله داشته باشد، از بقیهی مخازن چقدر فاصله داشته باشد. از تسهیلات چقدر دور باشد. محل استقرار منابع ذخیره سوخت باید حتی الامکان از معابر محیط زندگی و اسکان پرسنل دورتر باشد. استانداردهای NFPA 30 و IPS-E-SF-220 به این موضوع پرداختهاند.
رنگ مخزن جزء مواردی است که کاربرد ایمنی دارد. برای اینکه جلوی جذب انرژی تابشی و البته جلوی جذب گرما را بگیرند، بسیاری از مخزنها را به رنگ سفید در میآورند. این کار باعث میشود تبخیر نیز کم شود.
اصول ایمنی و بازرسی فنی در نگهداری و تعمیرات استفاده از این مخازن حائز اهمیت است. این موضوعات که به دلایل مختلف مثل اولویت تولید، رعایت نمیشود، منجر به حوادث بزرگ و عمدتاً غیر قابل جبران میشوند.
اولین موضوع دریچهی آدمرو یا منهول یا منوی است. برای تعمیرات و تمیز کاری و بازرسی، وجود این دریچه ضروری است. ابعاد و تعداد با توجه به نوع مخزن، در استانداردهای طراحی مخازن مشخص شده. روی سقف مخازن با سقف شناور، اصولاً یک منهول است. روی بقیهی مخازن در دیواره میتوانید منهول ها را ببینید. استاندارد مرتبط با این موضوع API 620 650 551 است.
موضوع بعدی، ارتفاع سنجه است که برای تعیین ارتفاع سطح مایع از آن استفاده میشود. میتواند مغناطیسی، راداری یا مافوق صوت باشد.
تجهیز دیگر شیر خلاء شکن است که برای شرایط خاص کاربرد دارد. به عنوان نمونه وقتی فشار داخل مخزن به دلایل مختلف، مثل کاهش ارتفاع مایع کم شود، شیر خلا شکن عمل میکند و هوا را به داخل مخزن میآورد تا خلا از بین رود. شیرهای ونت یا خلاء و ظرفیت های آنها را میتوانید در استاندارد API 2000 بیشتر بشناسید. تجهیزات تنفسی یا breather هم کار مشابهی را در مخازن سقف ثابت دارند که در همین استاندارد میتوانید راجع به آن بخوانید.
تجهیز دیگر شیرهای اطمینان یا PSV هستند که کار آنها تخلیهی سیال در زمان بالارفتن فشار است. این شیرها به نحوی عمل میکنند که بعد از اینکه فشار را به اندازهی کافی کم کردند، به حالت قبل برمیگردند، یعنی بسته میشوند و جلوی نشت بیشتر گاز یا سیال گرفته میشود.
راپچر دیسک که به آن دیسک شکست هم میگویند. نوعی دیسک است که بخشی از بدنه یا سقف مخزن است. ولی به لحاظ ساختاری از بقیهی قسمتهای بدنهی مخزن ضعیفتر است و اگر فشار خیلی بالا رود، این دیسک راپچر میکند یعنی میشکند یا پاره میشود و باعث کم شدن فشار داخل مخزن میشود. این دیسک اصولاً بعد از شیر اطمینان عمل میکند. یعنی وقتی عمل میکند که یا شیر اطمینان عمل نکرده باشه، یا اینکه آنقدر فشار بالا باشد که شیرهای اطمینان هر چقدر مخزن را تخلیه کنند، باز هم تاثیری روی فشار بالای داخل مخزن نداشته باشد. راپچر دیسک همان طور که از اسم آن مشخص است قابل بازگشت نیست. یعنی مثل شیر اطمینان نیست که وقتی فشار کم شد فنر آن به حالت قبلی برگردد و بسته شود. اگر عمل کند مثل یک بادکنک ترکیده و قابل برگشت به حالت قبل نیست.
جرقه ناشی از الکتریسیته ساکن به آسانی میتواند در پالایشگاه ها و واحدهای نفت و گاز انفجار و آتش سوزی ایجاد کند. تقریباً کلیه فرآورده های نفتی مانند بنزین، نفت سفید، سوخت جت، نفت کوره و فرآوردههای مشابه در مراحل مختلف پالایش و هنگام جریان یافتن در تلمبه ها، لوله و مخازن با الکتریسیته ساکن بارور میشوند. مقدار بار الکتریکی آن ها بر حسب نوع محصول، متفاوت است.
هنگامی که فرآورده های نفتی به مخازن تلمبه میشوند دو نوع خطر الکتریسیته ساکن به وجود میآید: یکی جرقه هایی که ممکن است در سطح مایع در مخزن تولید شوند و بسیار خطرناک هستند و دیگر آن که در صورت عایق بودن زمین بار الکتریسیته در مخزن متراکم شود. در حالت دوم خطر تراکم بار الکتریکی در جداره مخزن با ارت کردن کاهش مییابد. اصولاً ارت را از سقف مخزن میگیرند و کمتر از بدنه میگیرند. لوله های ورودی و خروجی مخزن هم باید ارت داشته باشند. در مخازن سقف شناو هم میتوان از روی سقف ارت را گرفت.
مورد بعدی خطرات صاعقه است که استانداردهایی مثل NFPA 780 ، IEC 62305 و API RP 545 در خصوص شرایط و نحوهی نصب صحبت میکنند. ۹ آبان ۹۴ پنج مخزن در شرکت پایانههای نفتی ایران در خارک بر اثر صاعقه دچار حریق شدند و به سختی خاموش شدند. یک نکته که اشاره کنیم این است که صاعقه گیر ۱۰۰% تضمین نمیکند که صاعقه باعث ایجاد حریق نشود. یعنی صاعقه گیر حفاظت ۱۰۰ درصدی ندارد.
دماسنج ابزار مهم دیگری است که برای سنجش دمای مخزن و مواد هیدروکربنی به کار میرود. دماسنج را در جاهای مختلف نصب میکنند. روی بدنه مخزن، نصب در مکنده شناور داخل مخزن یا به صورت غوطه ور در داخل لوله پیمایش مخزند.
نردبانها، سکوها، پله ها و راهرو ها هم که برای دسترسی استفاده میشوند یک سری الزامات دارند که در API 650 به آنها اشاره شده است.
اندازهگیری سطح هم نکتهی مهمی است. هشدار سطح داخل مخزن Level detector در واقع بعد از اندازه گیری، این هشدار را به اپراتور میدهد که در زمان لازم، اقداماتی که باید برای کنترل سطح انجام شود را در نظر بگیرد. برای بسیار از مخزنها، الزام شده است که اگر سطح به حدی برسد که در وضعیت هشدار قرار گیرد، سوییچهای قطع کنندهی جریان باید به level سنج وصل باشند تا بصورت خودکار جریان قطع شود و از سر ریز احتمالی جلوگیری شود.
دایک یا باند وال دیوارهای است برای مهار موادی که به هر دلیلی از داخل مخزن نشت میکنند. تا جلوی نشت مواد را به سمت سایر مخازن بگیرد. در حادثهی پالایشگاه یک دیوار بلند دور هر ۶ مخزن کشیده شده بود. این دیوار دایک وال بود. اگر این دیوار دور تک تک مخازن کشیده میشد، قطعاً سیال به این سرعت بقیهی مخازن را نمیسوزاند. کاربرد دایک یا باند وال این است که جلوی حرکت سیالی که از مخزن نشت میکند را بگیرد. استاندارد NFPA 30 در خصوص نحوه طراحی و ظرفیت استخر مورد نظر به طور کامل توضیح میدهد
اصل ابزار مدیریت شرایط اضطراری، تجهیزات اطفاء حریق مخزن است. سیستم های اطفاء حریق در مخازن به ۴ دستهی کلی تقسیمبندی میشوند.
دستهی اول سیستمهای خنک کننده یا کولینگ مخازن است. سیستم کولینگ برای این است که اگر مخازن مجاور طعمهی حریق شدند، مخازن دیگر زیاد گرم نشوند. سیستم های کولینگ اصولاً یا سیلابین یا رینگ آب آتش نشانی هستند که با پاشیدن آب روی مخزن، آن را خنک میکنند. هیدرانتهای آب آتشنشانی و مانیتورهایی که حین عملیات به مخازن آب میپاشند تقریباً کار کولینگ را انجام میدهند.
دستهی دوم سیستمهای اطفاء حریق، سیستمهای فوم هستند. دسته اول یا همون سیستم کولینگ، کاری به حریق نداشت و صرفاً کمک میکرد مخزن خنک شود. اما این دسته، یعنی سیستمهای اطفاء حریق فوم، کارشون اطفاء حریق مخزن است. فومها اصولاً جایی خارج از مخزن در داخل فوم چمبر ساخته میشوند و بعد از طریق لوله به مخزن تزریق میشوند. به طور کلی دو نوع وجود دارد. نوعی که از بالا به مخزن تزریق میشود و نوعی که از کف مخزن تزریق میشود. فوم اصولاً از چند نقطه به مخزن تزریق میشود و باعث قطع ارتباط حریق با هوا میگردد. NFPA 11 در این موارد توضیحات کاملی ارائه داده است.
وقتی که فوم از کف مخزن تزریق شود، مزایایی به همراه دارد. مثلاً با تلاطمی که در مواد ایجاد میکند، باعث خنک شدن مواد و اطفاء راحتتر میشود. البته همیشه قابل استفاده نیستند و بیشتر در مخازن سقف ثابت مخروطی استفاده میشود. در فیلمهای پالایشگاه اگر توجه شود چند ماشین فوم را از راه دور روی مخزن پرتاب میکردند. برای این کار بهتر بود ادوات ثابت مخزن به کار گرفته شود. ولی وقتی راهی نیست، چارهای جز این کار هم نیست. بقیهی ماشینها هم آب میپاشیدند و در واقع آب به مخازن اطراف پاشیده میشد تا خنک نگه داشته شوند.
دستهی سوم، استفاده از پودر خشک شیمیایی است. لازم به ذکر است که کارایی مناسب ندارد و بیشتر برای نواحی که نشتی ایجاد شده است میتواند کاربرد داشته باشد. اگر حریق را با پودر خشک اطفاء کنیم و مواد هیدروکربنی دوباره به سطح داغ برسند، مجدد شعله ور میشوند. اصولاً پودر را با مخازن بزرگ متحرک به نزدیک حریق میآورند و از بالا روی مخزن میپاشند.
دستهی چهارم تجهیزات اطفاء حریق هم کپسولهای اطفاء حریق هستند. البته جایگاهی در اطفاء حریق مخازن بزرگ ندارند ولی برای مواردی که حریق کوچک است یا از کنترل خارج نشده، میتوان از این تجهیزات برای اطفاء استفاده کرد.
وقوع حوادث در زمان جابجایی بار، به خطر افتادن نیروی انسانی و تجهیزات، خسارات جبران ناپذیر به افراد، تجهیزات و پروژه، هدر رفتن زمان و منابع مالی، پایین آمدن بهرهوری و … اهمیت موضوع باربرداری را برای ما مشخص میکند. عملیات باربرداری بدون لیفتینگ پلن و برنامه باربرداری با ریسک بالا همراه میباشد و در نهایت لیفتینگ پلن نقشه راهی برای رسیدن به هدف موفق با ریسک پایین و کنترل هزینه میباشد.
به طور کلی عملیات باربرداری در دو دسته روتین و غیر روتین طبقه بندی میشود.
باربرداری روتین شامل کارهای عادی روزانه جرثقیل، عملیات باربرداری تکراری دارای تجهیزات یکنواخت (مانند عملیات حفاری) و عملیات باربرداری عادی با استفاده از تجهیزات لیفتینگ مناسب میباشد.
مشخصات باربرداریهای روتین از این قرار است:
عملیات لیفتینگ غیر روتین معمولاً به سه دسته تقسیمبندی میشوند:
وزن کل بار بیشتر از ۲۵ تن یا وزن کل بار نشان داده شده در کامپیوتر جرثقیل بیشتر از ۷۵% در شعاع کاری موردنظر
یا وزن کل بار بیشتر از ۳۰ تن و همچنین بیشتر از %۸۰ لودچارت شرکت سازنده
استفاده از دو یا چند تجهیز باربرداری بهطور همزمان مانند استفاده از دو جرثقیل همزمان برای بلندکردن یک بار
محیط باربرداری دارای نقاط حساس؛ مشکلدار و محصور.
روش باربرداری در شرایط خاص یا critical lifting که به روش Heavy Lifting هم معروف است و به دلیل شرایط خاص و خطرات بالقوه پتانسیل ایجاد حوادث جبران ناپذیر را دارد. این شرایط خاص مواردی از جمله :
برای انجام این نوع لازم است طرح باربرداری یا Lifting Plan تهیه شود. همچنین روشهای پیش مهندسی و شبیه سازی نیز به کار برده میشود که در این روش ها با استفاده از محاسبات فنی و مهندسی، وضعیت واقع عملیات شبیه سازی شده و خطراتی همچون برخورد، سقوط بار، واژگون شدن و … شناسایی میشوند.
طرح باربرداری یا Lifting Plan به صورت سیستماتیک، ارزیابی فاکتورهای مهم در باربرداری و در محل باربرداری شامل انتخاب تجهیزات مناسب برای عملیات لیفت، تعیین نفرات مختلف مرتبط با فرایند از ابتدا تا انتها و شرح وظایف هریک را توصیف میکند که هم برای لیفتهای روتین و ساده و هم برای لیفتهای غیر روتین و سنگین کاربرد دارد ولی معمولا برای کارهای روتین و ساده یک فرد با تجربه به عنوان فرمانده عملیات در نظر گرفته میشود و فرماندهی عملیات به صورت دستورالعمل های کتبی یا شفاهی صورت میگیرد.
لیفتینگ پلن مجموعهای از برنامهریزیها، محاسبات، بررسیها و شبیهسازی قبل از جابجایی بار است. مهندس طراحی عملیات شبیه سازی باید عضو با صلاحیت سازمان نظام مهندسی باشد و از دانش و تجربه مفید در زمینه طراحی ماشین آلات و الزامات طرح باربرداری برخوردار باشد. این شخص با استفاده از نرم افزارهای مربوطه طرح عملیات باربرداری یا لیفتینگ پلن را آماده کرده و پس از تایید واحد فنی در اختیار واحدهای اجرایی قرار می دهد. مجوزهایی که در ایران که در ارتباط با موضوع لیفیتنگ پلن قابل کاربرد دارد شامل مجوز بازرسی از مرکز تائید صلاحیت ایران ، سازمان ملی استاندارد ایران و مرکز تحقیقات و تعلیمات حفاظت بهداشت کار در ایران است.
چه مواردی باید در لیفتینگ پلن مورد توجه و بررسی قرار گیرد؟ روش انجام کار، وزن دقیق بار، ابعاد و حجم، محل مرکز ثقل، مسیر انجام کار هر جرثقل، محدودیت ارتفاع، مشخصات فنی جرثقیلهای منتخب شده در پروژه (نوع، طول بوم، تناژ) ظرفیت و جدول بار جرثقیلها، مشخصات و ظرفیت تجهیزات بستن بار، بازرسیهای دورهای و اولیه تجهیزات لیفتینگ، بررسی سلامت تجهیزات لیفتینگ، محل قرارگیری جرثقیلها بر اساس نقشه جغرافیایی سایت و بررسی موانع فیزیکی، نفرات کارفرما و پیمانکار و …
در انجام یک لیفت مشخص بهمنظور اینکه فرایند باربرداری بدون هیچ مخاطرهای انجام پذیرد، ابتدا باید پارامترهای تعیینکننده مشخص گردند و لازمهی این کار، بازرسی اصولی توسط شخص بازرس و کارشناس مربوطه و همچنین دید عمیق از تمامی زوایای کار میباشد. بنابراین، طرح باربرداری باید بهطور کامل تدوین و انجام پذیرد. زمانی که یک عملیات باربرداری قرار است انجام گیرد باید تمامی موارد لازم در خصوص آن فرایند لیفت قبل از انجام آن در سایت بهطور کامل بررسی شود. بدین منظور، وجود یک ارزیابی ریسک دقیق و کارشناسی شده الزامی است که در صورت وجود، باید برای تعیین اینکه هنوز برای آن پروسه قابل اجرا میباشند ارزیابی و بررسی گردند (مثلاً تغییرات پرسنل، تجهیزات، جانمایی سایت یا محیط کار میتواند هریک منجر به تغییر ارزیابی ریسک گردد.
اولین قدم در تهیه لیفتینگ پلن تشریح فرآیند کاری، مسئولین مربوطه و نحوه ارتباطات اینکه چه افرادی چه مسئولیتی دارند مثلاً ریگر، علامت ده یا سیگنال ده، HSE سوپروایزر، مسئول حمل، مسئول سایت. مشخصات افراد، تجربه و صلاحیت افراد و سمت باید ذکر شود.
بر اساس الزامات استاندارد ASME کسانی که در اجرای عملیات باربرداری نقش و مسئولیت دارند: مدیر تیم باربرداری Lift Director، تیم باربرداریSignalmen Rigger، مدیر سایت Site supervisor، مالک جرثقیل Crane owner، اجاره کننده جرثقیلCrane User، اپراتور جرثقیل Crane Operatorهستند.
به صورت معمول مدیر تیم باربرداری (lift director) برنامه باربرداری را با در نظر گرفتن تمام مسائل سایت و محاسبات دستی و کامپیوتری تنظیم میکند. از افراد کلیدی شخص صلاحیت دار متخصص (CAP) عبارتست از شخصی که توسط مدیر سایت تعیین شده و عهده دار کنترل روزانه ی تمامی تجهیزات لیفتینگ سایت می باشد.
بازرس لیفتینگ Lifting Inspectorشخص صلاحیت دار دارای تجربه کاری و دانش فنی کافی و مناسب در زمینه ی لیفتینگ که مطابق با استانداردها تمامی تجهیزات جرثقیل را به منظور استفاده ی ایمن از آنها در فرایند باربرداری بازرسی میکند. اپراتور جرثقیلCrane Operator که کار با جرثقیل و وظیفه نگهداری از جرثقیل مطابق با دفترچه کاربردی آن قبل و بعد از بازرسی مطابق با چک لیست بازرسی و Certificate های ارائه شده برای وایرراپ . قلاب های بلاک، چرخ دنده جرثقیل و … را بر عهده دارد. علامت دهنده و ریگر و بقیه افراد هم که بر حسب نیاز در عملیات مشارکت دارند.
دومین قدم تشریح جزئیات بار مثل حجم، مرکز ثقل، وزن بار است. حجم بار ابتدا باید در نظر گرفته شود و موضوع مهمی است. علت اهمیت این موضوع در طرح مشخص است یک بار ۲۰ کیلویی اگر به شکل مکعب با ابعاد ۲ در ۲ در ۵ باشد نحوه باربرداری متفاوت از یک میله ۲۰ کیلویی با طول ۳۰ متر است. پس از آن مرکز ثقل بار مهم است. مرکز ثقل بار مرجع محاسبات ما در طرح باربرداری است.
موقعیتهای ابتدایی و انتهایی بار سومین قدم است. تعیین مختصات و مشخصات نقطه ابتدا و انتها یعنی محل بلند کردن بار و محل قرار گرفتن بار و مسیر انتقال است معمولا نقطه شروع X و نقطه پایان Y در نظر گرفته میشود. علاوه بر مختصات، شعاع کاری نیز در طرح باربرداری در نظر گرفته میشود. شعاع کاری برای استفاده از جداول بار جرثقیل کاربرد دارد.
منطقهی عملیاتی، کل منطقهای است که بوم جرثقیل میتواند بر روی آن چرخ بزند. منطقهی عملیاتی، به ۴ منطقهی عملیاتی یکچهارم تقسیم میشود و ظرفیت جرثقیل بر مبنای منطقهی یکچهارم است. این مناطق کنارهها، پشت و روبرو در نظر گرفته میشود.
نقشه سایت و محل قرار گرفتن اجزا، شماتیک جرثقیل، بار و… بر روی نقشه مشخص میگردد. عوامل زمینه ای مثل عوامل طبیعی، وزش باد و محاسبات مربوط به آن نیز باید در نظر گرفته شود. به عنوان مثال اگر باربرداری در اسکله و نزدیک دریا انجام میشود شرایط محیط ۶ ماهه اول سال با ۶ ماهه دوم سال متفاوت است و باید در نظر گرفته شود.
محاسبات استحکام زمین شرایط خاک و استحکام آن بررسی میگردد که این موضوع برای قرارگیری جکهای تعادلی و طول آنها، فواصل باز شدن و سایر محاسبات مربوطه نیز در این بخش ضروری است.
علاوه بر آن باید توجه شود که عملیات در مجاورت چه محیطهایی در حال انجام است، از نظر ارتفاع، قرار گرفتن در مکان های عمومی مثل هتل و رستوران، محیط های شیمیایی و … باید شرایط خاص آنها در نظر گرفته شود اگر برق فشار قوی یا لوله گاز در مجاورت محیط قرار دارد باید شرایط آنها در نظر گرفته شود چون حوادث بسیاری در اثر برخورد با کابل های برق اتفاق میافتد.
تشریح مشخصات ماشین آلات و جرثقیل، نوع، ظرفیت، طول بوم و شعاع کاری جرثقیل و دستورالعملهای سازنده جرثقیل باید مد نظر قرار گیرد. جداول بار (LOAD CHART) هر جرثقیل حداقل یک جدول با دارد که شعاع، حداکثر تناژ و طول تلسکوپ مشخص شده است.
در شرایطی که فضای کافی برای باز کردن جکهای پایهی جرثقیل محیا نباشد و جکهای پایهی جرثقیل کامل بیرون نیامده باشند، میزان رنج توانایی جرثقیل در باربرداری باید محاسبه گردد.
ابزار های اصلی برای بستن بار، نحوه بستن، اسلینگها، طول و جنس سیم بکسل، نحوه قرار گرفتن و ظرفیت قلاب و هوک نیز در طرح باید به صورت دقیق محاسبه گردد.
بهمنظور اطمینان از قرارگیری قلاب باربرداری در مرکز و نقطهی بالای بار بهصورت عمود بر بار، اسلینگ را دقیقاً بهگونهای باید تنظیم کرد که انحراف بار از محور مرکزی فرضی به حداقل برسد. برای کنترل بار در عملیات باربرداری مختلفی که بارهای غولپیکر یا طویل با ابعاد مسطح دارند باید بلت های اتصالی مخصوص و کاملاٌ استاندارد مورد استفاده قرار گیرد تا بتوان بار موردنظر را به فرم مخصوص خود در محل مناسبش جانمایی کرد. این بلت های اتصالی باید کاملاٌ محکم به بار بسته شوند تا از تکانهای احتمالی حادثهساز جلوگیری به عمل آید.
برای هر نوع عملیات باربرداری، ریسکهای احتمالی باید ارزیابی و کنترل شوند. بهعنوان جزئی از پروسهی مدیریت ریسک، ابتدا یک ارزیابی ریسک برای هر عملیات لیفتینگ بهمنظور تعیین مخاطرات بههمپیوسته، شدت مخاطرات و احتمال وقوع آنها انجام میگیرد.
موارد مهم در ارزیابی ریسک عملیات باربرداری شامل موارد زیر میباشد:
لیفتینگ پلن در ساده ترین شکل روی نقشه های اجرایی پروژه و شماتیکی به صورت عکس جرثقیل و مشخص کردن ابعاد و طول کار، شعاع کاری، درجه و زاویه بوم و … نمایش داده میشه. در شکل پیشرفته تر از نرم افزار اتوکد برای تهیه نقشه استفاده میشود که معمولا در ایران این روش رایج است. در ابتدا مشخصات جرثقیل، جدول بار، محیط سایت، نحوه قرار گرفتن ادوات سیم بکسل، زوایای مورد نیاز به عنوان پیش نیاز فراهم میشود و پس از انجام محاسبات مدل سازی دو بعدی توسط نرم افزار اتوکد انجام میشود و خروجی آن در اختیار کارفرما و مجری عملیات قرار میگیرد.
نرم افزارها امکانات زیادی از جمله نمایش های سه بعدی عملیات، شبیه سازی بار، محیط و عملیات، نحوه بستن بار، باربرداری با چند جرثقیل، به اشتراک گذاری و … را برای ما فراهم میکنند. نرم افزارهایی مثل ۳D Lift Plan، Crane Planner، SMART Rigger Software، ، CRANIMAX برای این موضوع طراحی شده اند.
دستورالعمل ایمنی، بهداشت پرسنل مشاوران حفاظت فنی و خدمات ایمنی ، و حفاظت وسایل حمل و نقل (لیفتراک و جرثقیل ها) و جابه جایی اشیاء مرکز تحقیقات و تعلیمات حفاظت فنی و بهداشت کار برای ما کاربرد دارد علاوه بر آن استانداردهای مختلف تقسیم بندی های گوناگونی برای بازرسی و باربرداری ارائه میدهند. مهم ترین آنها ASME، DOE است. علاوه بر آن OSHA و ANSI الزامات تست، بازرسی و تعمیرات را مطرح میکنند. بقیه استانداردهایی که هرکدام مرتبط با بخشهای مختلف میباشد شامل ASME B56.1 , ASME B30.5 , ASME B30.2 , ASME B30.3 EN 12999 , EN 13000 , EN 14439 (MAINTENANCE) است.
برای عکسالعمل مناسب در مقابل تغییر شرایط تمامی پارامترهای بحرانی لیفتینگ (از قبیل آبوهوا، وضعیت دریا، قابلیت دید، پایداری و شیب زمین، فعالیتهای مجاور محل باربرداری و تأسیسات، ورودی و خروجیهای سایت، تجهیزات لیفتینگ، خود پرسنل باربرداری و …) باید در حین ارزیابی ریسک و آماده کردن طرح باربرداری مشخص و شناسایی گردند. درصورتیکه در هنگام عملیات باربرداری و نگهداشتن بار در ارتفاع، سیستم کامپیوتر جرثقیل با خطا مواجه شد، یا جرثقیل به حالت ناپایداری درآمد، بار باید بر روی زمین قرار گرفته و باید یک طرح باربرداری جدید ارائه داد بهگونهای که دلایل خطای ایجاد شده در شرایط قبلی را کاملاٌ رفع نماید.
عملیات لیفتینگ باید از ابتدا تا انتهای فرایند دقیقاً مطابق با طرح تأییدشده لیفتینگ سایت هدایت و انجام گردد. هرگونه تغییر در آن باید در صورتی انجام گیرد که ابتدا کار بهطور کامل متوقف شده و پس از اطمینان کامل از ایمن بودن کار برای ادامهی عملیات با تغییر مربوطه در طرح، عملیات ادامه پیدا کند. اپراتور تجهیزات باربرداری باید در هر زمان از عملیات از علامت توقف اضطراری اطاعت کرده و کار باربرداری را متوقف کند، مهم نیست چه کسی از گروه عملیات لیفتینگ فرمان توقف اضطراری را صادر کرده است.
برای تعیین و توصیف دقیق لیفت، پارامترهای وزن بار، شمای کلی بار، مرکز ثقل بار و قابلیت دسترسی کافی به نقاط مختلف بار، موقعیتهای ابتدایی و انتهایی بار و چگونگی قرارگیری بار در آن محلها و فضایی که تجهیزات لیفتینگ مورد استفاده قرار میگیرد موردنیاز هستند. همهی نفرات درگیر در پروسه باربرداری باید وظایف شخصی خود را دانسته و در محل استقرار خود حضور داشته باشند. تمامی نفرات درگیر در باربرداری باید امکان دسترسی و همچنین فرصت کافی برای بازبینی یا مرور نتایج حاصل از ارزیابی ریسک و جزئیات طرح را داشته باشند تا اطمینان حاصل گردد که همه بهصورت کاملاٌ واضح در جریان ریز پروسه قرار گرفته و همگی باید به روش اجرا و نحوهی کنترل عملیات آگاهی کامل داشته باشند. این عمل، هماهنگی بین تمامی اعضای تیم باربرداری را بیشتر میکند.
بعد از اتمام عملیات باربرداری، تمامی نفرات درگیر در فرایند لیفت باید فرصت بحث و گفتگو در مورد عملیات را داشته و در راستای بهبود یا اصلاح Plan Lifting اقدام کنند. مسئولان اصلی عملیات شامل سوپروایزر لیفتینگ، مهندس اجرا و نصب و مهندس لیفتینگ سایت هریک نتایج حاصلهی عملیات را مستند و بایگانی کرده و برای لیفت های بعدی مورد استفاده قرار میدهند.
الزامات قانونی و سایر الزامات یکی از بندهای مهم در استاندارهای سیستمهای مدیریتی IMS می باشد. یکی از دلایلی که باعث شده در این بند استاندارد هنگام اکثر ممیزیها عدم انطباق ثبت شود، این موضوع است که شرکتها برای انطباق با این بند اصولا کار سیستمی و اساسی انجام نمی دهند. این موضوع به معنی این است که رویکرد سیستمی برای شناسایی و ارزیابی انطباق با الزامات قانونی در آن سازمان وجود ندارد.
موضوع الزامات قانونی همیشه در استانداردهای مدیریتی، بخصوص در استانداردهای حوزه HSE جایگاه مهمی دارد. اصولا تحت عنوان الزامات قانونی و سایر الزامات، یعنی legal and other requirements شناخته میشدند.
اما از زمانی که ساختار استانداردها تغییر کرد و در قالب annex sl قرار گرفت، میتوان این بند را نیز در دو بخش از استاندارد ردیابی کرد. بند اول بند ۶ استاندارد، یعنی بخش طرح ریزی و بند بعدی نیز بند ۹ استاندارد، یعنی بخش ارزشیابی عملکرد.
باید به یاد داشت که این دو بند از مواردی هستند که به صورت مستقیم در استانداردهای ایمنی، بهداشت و محیط زیست به الزامات قاتونی اشاره شده است. در بندهای دیگر نیز مانند بند ۸ که به مباحث عملیاتی پرداخته میشود به صورت غیر مستقیم به این موضوع پرداخته میشود.
در گام اول باید فهرستی از قوانین کاربردی در حوزه HSE را استخراج نمود. قوانین کار، آیین نامه های حفاظت فنی و بهداشت کار، قوانین و آیین نامه های تامین اجتماعی، آیین نامه ها و دستورالعمل های وزارت بهداشت، قانون محیط زیست و آیین نامه ها و بخش های نامه های سازمان حفاظت از محیط زیست، نشریات معاونت راهبردی ریاست جمهوری و بسیاری موارد دیگر از این دست می باشند.
این موضوع از موضوعاتی است که هم نیاز به روش اجرایی دارد و هم نیازمند آن است که سوابق مربوطه ثبت گردد.در روش اجرایی نحوه شناسایی الزامات، نحوه به روزرسانی و همچنین ارزیابی انطباق ذکر میگردد. همچنین مکانیزم به روز رسانی نیز میبایست در روش اجرایی مشخص شود. به محض به روز رسانی هر بخش از الزامات می بایست سوابق مرتبط نیز به روز رسانی گردند. همچنین میبایست تعیین گردد که علاوه بر واحد HSE کدام یک از گروه ها می بایست به قوانین و مقررات دسترسی داشته یا از آنها آگاهی داشته باشند.
گام بعدی تعیین نحوه پیاده سازی الزامات در محیط کار است. در اولین مرحله می بایست بندها و مواد مرتبط و کاربردی در لیست الزامات قانونی ثبت گردد. سپس می بایست با توجه به موارد ذکر شده اقدام به پیاده سازی بندها گردد.
موضوع بعدی در خصوص ارزیابی انطباق یا evaluation of compliance میباشد. در این بند، استاندارد به این موضوع اشاره میکند که سازمان باید فرآیندهای لازم برای ارزیابی انطباق با الزامات قانونی و سایر الزامات را مشخص نماید. در این بخش استاندارد به سه باید اشاره می کند:
تواتر و زمانبندی ارزیابی های انطباق می تواند بسته به اهمیت الزام، تغییر، در شرایط عملیاتی، تغییر در التزام به انطباق و عملکرد گذشته سازمان، متغیر باشد. سازمان می تواند از تنوعی از روش ها برای حفظ دانش و درک خود از وضعیت انطباق خود استفاده کند، اما لازم است تمامی التزامات به انطباق به صورت دوره ای ارزیابی شود.
اگر نتایج ارزیابی انطباق نشان دهنده ی شکست در انجام یک الزام قانونی باشد، لازم است سازمان اقدامات ضروری برای دستیابی به انطباق را تعیین و اجرا نماید.
این کار ممکن است مستلزم تماس با سازمان های قانون گذار و توافق در مورد اقدامات برای انجام الزامات قانونی، هنگامی که این توافق انجام می شود، به التزام به انطباق تبدیل می شود.
برای قسمت هایی که انطباق وجود ندارد و یا بخشی از الزام انطباق ندارد باید برنامه ریزی انجام شده و اقدام اصلاحی صادر شود.
لینک دانلود اپیزود ششم فصل سوم: اپیزود ششم- فصل سوم- خطرات گاز H2S
گاز ترش، گازی شناخته شده در تمام صنایع می باشد. این گاز با اسامی دیگری همچون هیدروژن سولفید، دی سولفید هیدروژن، هیدروژن سولفوره، هاش دو اس یا گاز فاضلاب هم شناخته می شود. un NUMBER این گاز ۱۰۵۳ و CAS NUMBER هفت هزار و هفتصد و هشتاد و سه – صفر شش- چهار هست.
اگه در طبقه بندی مواد خطرناک هم مروری داشته باشیم، میتونیم در کلاس ۲، یعنی در بخش گازها، هم در دسته ی ۲-۱ یعنی گازهای قابل اشتعال آن را شناسایی کنیم، هم در ۲-۳ یعنی گازهای سمی/پلاکاردهای این دو دیویژن را می توانیم استفاده کنیم.
وزن ملوکولی گاز ۳۴ هست و چگالی بخار یک ممیز یکصد و هشتاد و نه می باشد. یعنی از چگالی بخار آب که یک می باشد بیشتر است.
گاز هیدروژن سولفوره عموما با بوی بد آن که شبیه تخم مرغ گندیده ست شناخته می شود. در این حالت غلظت آن کمتر از PPM 10 می باشد. غلظت های بیشتر سریعتر حس بویائی را از کار خواهند انداخت. بنابراین هیچ وقت نباید به حس بویائی خود برای تشخیص هیدروژن سولفوره اعتماد کنیم.
این گاز در اثر تجزیه گیاهان و یا اجساد حیوانات که دارای گوگرد هستن بوجود می آید. این گاز میتواند در انواع نفت خام یا گاز، (نفت خام ترش) توی سالیان زیاد بوجود آمده و در عملیات تولید و تصفیه منابع نفتی سولفیدی و گازهای طبیعی یافت شود.
وقتی در مستندات مختلف به عبارتH2S PRESENT برخورد کردید، این عبارت بدان معناست که عملیاتی مثل حفاری، تست، تولید یا هر عملیات دیگر در جریان است که در خلال آن پتانسیل حضور میزان خطرناکی از این گاز وجود دارد. اینجا منظور ما از میزان زیاد ۲۰ PPM به بالاست که در ادامه راجع به آن مفصل توضیح خواهیم داد.
تعریف دیگر BREATHING ZONE یا ناحیه ی تنفسی می باشد. ناحیه ای که در فاصله ۶ تا ۹ اینچ مقابل شانه ی شما قرار دارد (یعنی تقریبا ۱۵ تا ۲۲ سانتی متری) را ناحیه تنفسی می نامند. IDLH به غلظتی از هر ماده ی سمی، خورنده یا خفگی آور گفته می شود که اگه در آن غلظت قرار بگیریم، با احتمال بسیار زیاد یا به طور حتم اثرات مخربی بر روی سلامتی ما خواهد داشت. این شاخص برای PPM 100 ، H2S هست.
این گاز بی رنگ، هم سمی، آتش گیر می باشد و تحت فشار هم به مایع تبدیل میشود. اگه نگاهی به لوزی خطرش بندازیم، به عدد ۴۴۰ میرسیم. یعنی برای سلامتی فوق العاده خطرناک است، شدیدا آتش گیر است ولی پایدار می باشد.
این گاز مخرب اعصاب بوده، از هوا سنگین تر است، به راحتی با باد منتشر می شود، شعله اش به رنگ آبی ست، و البته… شدیدا خورنده ی فلزات است. با آب موجود در هوا ترکیب میشود، اسید خورنده ای میسازد و لوله ها و دریچه ها را از بین می برد. در آب و نفت خام و فرآورده های نفتی قابل حل بوده و بی نهایت خورنده ست. این گاز می تواند به ظروف فلزی و استیلی صدمات جدی بزند.
علاوه بر جاهایی که بطور حتم H2S پرزنت داریم، در مخازن ذخیره سازی، بویژه اطراف لجن های موجود در ته مخازن و ظروف و برج ها هم این گاز ممکن است وجود داشته باشد.
اگر شخصی گاز H2S را بمقدار موثر تنفس کند بلافاصله اون قسمت از سلسله اعصاب که تنفس و آگاهی رو کنترل میکند تحت تاثیر قرار خواهد گرفت. در مقادیر بین ۶۰۰ تا ۱۰۰۰ PPM شخص بلافاصله بیهوش شده و بعد از دقایقی خواهد مرد.
تنفس شخص صدمه دیده بلافاصله قطع میگردد و از هوش میرود. عملیات نجات و بهوش آوری باید بلافاصله شروع شود در غیر اینصورت مرگ منتظر فرد تماس پیدا کرده خواهد بود. اگر عملیات نجات به موقع انجام بشود شخص میتواند بدون عارضه جدی به حیات بازگردد.
نشت گاز H2S و گازهای سمی – آژیر قرمز ممتد با نوسان بهمراه چراغ قرمز چشمک زن (یا بدون آن)
نشت گازهای قابل انفجار وآتش سوزی – آژیر زرد منقطع بهمراه چراغ زرد چشمک زن(یا بدون آن)
اعلام حالت فوق العاده – آژیر ممتد
برای مواجهه و شناسایی گاز به یه سری تجهیزات نیاز داریم، و در کنار آن برای آگاهی بخشی هم نیاز به یک سری اقدامات آموزشی داریم.
برای افرادیکه قرار است در محوطه های h2S PRESENT کار کنند، این آموزشها ضروری می باشد:
اپیزود پنجم فصل سوم خودمراقبتی روانشناختی
خودمراقبتی به این معنی است که چه کاری انجام دهم تا بتوانیم در بیشتر ساعتهای روز حال خوب داشته باشم. چگونه از ذهن خود مراقبت کنم و با حسهای خود برخورد کنم. تا بتوانم در فراز و نشیب ها و بحران هایی که هر روز پیش میآید و از کنترل من خارج است بر افکار و احساسات و رفتار های خود کنترل داشته باشم.
چرا و چطور باید از افکار و احساسات خود مراقبت کنیم؟ این موضوع اهمیت دارد؟
ما ناچاراً با عوامل بیرونی مواجه هستیم. اگر فعالیتهای مشخصی انجام دهیم میتوانیم با احساس بهتری روزها را سپری کنیم و خروجی بیشتر و مفیدتری داشته باشیم.
کارهایی وجود دارد که می توان انجام داد و موضوع مهم رعایت اولویت بین آنها است. اولین قدم و فوت کوزه گری خود مراقبتی در هر بعد، بر عهده گرفتن مسئولیت مراقبت از خود است. در هر رواندرمانی اولین سوال درمانگر از مراجع این است : “چقدر میخواهی برای بهتر شدن حال خود تلاش کنی؟” زیرا مهم ترین و اصلی ترین درمانگر خودمان هستیم.
برای اثربخش شدن بحث خودمراقبتی یک کاغذ بردارید و بر روی آن بنویسید: “اینجانب … فرزند … از تاریخ … مسئولیت کامل مراقبت از حال خود و بهبود کیفیت زندگی خود را شخصاً بر عهده گرفته و تمام تلاشم را در این راه انجام میدهم.” نکته مهم دیگر قرار دادن یادداشت جایی جلوی چشم است. مانند آینه ماشین و هر جایی که معمولاً مشغول فکر میشوید و برایتان اثرگذار است.
خود مراقبتی ابعاد مختلف دارد و ما قرار است در خصوص خودمراقبتی روانی صحبت کنیم. نکته مهم این است که وقتی آدمی در دیگ آب جوش در حال قل قل زدن است نمیتوانیم با بادبزن او را خنک کنیم. کار مهم کم کردن شعله است.
در روانشناسی یک نکته وجود دارد که ما در مورد خوب و بد حرف نمیزنیم بلکه در مورد کارآمدی و ناکارآمدی صحبت میکنیم. فکر خوب یا بد، رفتار خوب یا بد وجود ندارد مگر در موضوع قضاوتهای اخلاقی. ما در حوزه روانشناسی وارد بحث اخلاق نمیشویم بلکه در مورد مفید و اثربخش بودن رفتار بر همگان صحبت میکنیم.
مرحله بعد ایجاد ۵ تعادل است. ۱- خواب و بیداری. چه زمانی میخوابیم و کیفیت خواب چگونه است. زیرا برای بیداری خوب نیاز به خواب خوب وجود دارد. ۲- چه غذایی و چه زمانی در روز میخورید. ۳- چقدر تحرک جسمی دارید و در وقت مناسب است. ۴- چه روابطی دارید و آیا اثربخش و مفید هستند یا سمی هستند. ۵- ارتباط معنوی و دلیل برای زندگی کردن.
برای پیدا کردن تعادل هر فرد نسخه منحصر به فرد وجود ندارد. برای رسیدن به پاسخ میتوانیم تست نیازهای گلاسر را انجام دهیم. نتیجه تست به شناخت ما از نیازهای اصلی کمک میکند.
نیازهای اصلی
در تست گلاسر ۵ نیاز اصلی وجود دارد. نیاز به ۱-قدرت ۲-عشق ۳-آزادی۴-بقا ۵-لذت. در همه افراد این ۵ نیاز وجود دارد ولی موضوع مهم تعیین اولویت آن در هر فرد است.
توجه بیش از اندازه به نیاز اول و دوم و نادیده گرفتن نیازهای آخر میتواند باعث افسردگی، استرس و اضطراب شود. اگر نیاز اول فردی قدرت باشد در شرایطی مانند بحران کرونا که فرد نمیتواند کنترل و تسلط بر شرایط داشته باشد، فرد دچار اضطراب میشود. مثال دیگر فردی که نیاز اول او عشق است در شرایطی مانند کرونا به دلیل از دست دادن اطرافیان دچار اضطراب و افسردگی میشود. تمرکز بر روی یک نیاز و عدم تعادل بین ۵ نیاز باعث آسیب به فرد میشود.
شرایطی مثل بحران کرونا باعث شد آدم ها سبک زندگیشان را عوض کنند. اولویتها و اهدافشان را تغییر دادند که یک خروجی خوب است. بعد از بحران فقط اختلال استرس پس از بحران یک سانحه را نداریم، رشد پس از بحران یا PTG نیز وجود دارد.
یکی از تکنیکهای اولیه خود مراقبتی حضور در لحظهاست. حضور در اینجا و اکنون. در بسیاری از زمانها ممکن است ما در جایی باشیم ولی به موضوعات دیگری فکر کنیم. اولین تمرین برای خودمراقبتی این است که حضور در لحظه را تمرین کنیم.
۵ ابزار برای این کار وجود دارد که هر کدام را برای ۳۰ ثانیه تمرین کنید. الان چه حسهای جسمانی دارید. کدام تکه از لباستان را احساس میکنید. کدام قسمت از بدنتان با صندلی یا زمین در ارتباط است. حواستان را به طور کامل متمرکز کنید.
برای حس بعدی فکر کنید که چه بویی به مشامتان میرسد. چه چیزی را با بینی و حواس بویایی تان تجربه میکنید. چیزی را در دهانتان بگذارید مثل یک کشمش و آن را مزه مزه کنید. سختی، نرمی و طعمش را تجربه کنید.
بعد از آن میرسیم به اینکه چه صداهایی به گوشتان میرسد. بهترین آن گوش دادن به صدای نفس است همه ی حواستان را به صدای نفسهایتان بدهید. حس آخر دیدن است. نگاهی به اطراف بیندازید، چه رنگ ها و شکل هایی را می بینید. از این تکنیک برای اینکه در لحظه حضور داشته باشیم استفاده میکنیم.
یکی از پیشنهادات حتی برای کسانی که در استرس دچار تپش قلب میشوند این است که مچ دست خود را ماساژ دهند. لمس خود و متمرکز کردن حواس بر نوک انگشت و دست میتواند فرد را به لحظه ی اکنون بیاورد.
کرونا هدفهای زندگی آدمها را تغییر داد. باعث شد دوباره بررسی کنیم و حتی اگر اهداف از قبل تعیین شده داشته باشیم باعث شد دوباره مرور کنیم شاید اهداف ما تغییر داشته باشد و استانداردهای زندگیمان را پایین ببریم.
یک نکته وجود دارد که دو مدل درد وجود دارد. یک درد واقعی، درد پاک که زندگی به ما تحمیل میکند. اما درد ناپاک نپذیرفتن این درد اصلی و درگیر شدن با آن و تقلا با آن است. سوالی کارآمد است این است که چطور با شرایط جدیدی که نمیتوانیم آن را تغییر دهیم سازگار شویم. در شرایط جدید لازم است که هدف گذاریمان را مجدد بررسی کنیم. افراد بعضی مواقع به دنبال کاری میروند که با استعدادها و تواناییهایشان فاصله دارد و باعث منبع استرس برایشان میشود.
در کنار اهداف، ارزشها نیز برای ما وجود دارد که لزوماً به معنای هدفهای ما نیستند. به عنوان نمونه هدف من در زندگی نمیتواند مهربان بودن باشد بلکه یک ارزش است و میتواند همیشه همراه ما باشد. در واقع صفتهایی هستند که دوست داریم با آنها شناخته شویم. ارزشها خوب و بد ندارند ولی مهم این است نه خیلی به آنها بچسبیم نه خیلی فاصله بگیریم. برای آنکه ارزشهای زندگیتان را پیدا کنید، فحش دم دستیتان که در شرایط سخت به آدمها میدهید نقطه مقابل آن ناسزا یکی از ارزشهای درونی شماست. فاصله بین جایی که هستید و آنچه که ارزشهای میدانید میتواند یک منبع استرس باشد.
تست نیازهای گلاسر و اولویت اول به ما نشان میدهد که چه ارزشهایی برای ما وجود دارد. به عنوان نمونه نیاز به قدرت و سعی در کنترل شرایط و موفق شدن به عنوان یک ارزش میتواند یک منبع استرس باشد. با سرچ در اینترنت میتوانیم لیست ارزشها را به دست آوریم و بررسی کنیم کدامیک میتواند برای ما خوشایند باشد. مهم این است که بتوانیم اولویت ارزشهایمان در زندگی را تعیین کنیم. به عنوان نمونه برای یک کارمند پیشرفت شغلی میتواند یک ارزش باشد. یا نظم به عنوان یک ارزش است ولی بیش از اندازه به آن چسبیدن میتواند به ما و دیگران آسیب بزند. افراط در ارزش میتواند به ما آسیب بزند.
ممکن است ما اهداف و ارزشهایی را برای خود قرار دهیم ولی با اهداف و ارزشهای ناخودآگاه ما در تضاد باشد. راه حل میتواند استفاده از آزمونهای تشخیصی تقویتی بیشتر باشد و بتوانید تضادها را پیدا کنید و گاهی پرسیدن از دیگران در مورد ویژگیهای قابل بهبودمان هم میتواند کمک کننده باشد. نگاه کردن به دیگران و دیدن آنچه که برای ما ناخوشایند است نیز میتواند ما را در شناختن ارزشهایمان راهنمایی کند.
اولین گام این است که با خود مهربان باشیم. و نکته و فن اول در رسیدن به این گام دست حمایتگر است. هیچ کسی از خود ما به ما مهربانتر نیست. در واقع نیاز داریم در روزهای سخت کسی در کنارمان باشد و به جملهها و حرفهایی نیاز داریم که ما را حمایت کند. ما برای لحظات سخت باید جملههایی را برای خود آماده کنیم که در شرایط سخت زمزمه کنیم. هر جمله و کلمهای که تکرار شود به باور تبدیل میشود. با تکرار خود گویههای مثبت و کارآمد میتوانیم زمزمههایی که به ما آسیب میزند را تغییر دهیم. جملات کارآمد میتواند به ما کمک کند تا دست حمایتگر را تجربه کنیم.
نکته بعدی صدای اربابهای ذهن یا افکار منفی است. در برابر فکرهای منفی نمیتوان مقاومت کرد. کاری که میتوان انجام داد این است که نظارهگر باشیم. بودا میگوید خوب است گاهی بین بازی تماشاگر شویم. مثل یک گنجشک بالای درخت بنشینیم و نظارهگر شویم.
این است که اگر کلمات منفی و جملات منفی را نمیتوانیم از خود دور کنیم چون نمیتوانیم آن را کنترل کنیم باید یک مسیر درست کنیم که سیل از آن عبور کند و برود. به عنوان نمونه آنها روی یک کاغذ بنویسیم و زمانی که افکار به سمت ما میآید روی کاغذ بزنیم و به خود بگوییم اینجاست و روی آن کنترل داشته باشیم. جایی برای آنها داشته باشیم که انرژی ما صرف نگه داشتن آنها نشود.
در طوفانها برای آنکه باد نتواند ما را ببرد کاری که انجام میدهیم این است که پای خود را روی زمین فشار دهیم. در زمانهای بحران زندگی و موقعیتهایی که احساس میکنیم هیچ کنترلی روی آنها نداریم و میخواهیم به خود احساس کنترل دهیم کف پای خود را روی زمین قرار دهیم بدون اینکه حتی کسی متوجه شود آن را روی زمین فشار دهیم. این کار به ما این احساس را میدهد که روی شرایط کنترل داریم.
وقتی زندگی یک نبرد را شروع میکند چه گاردی داشته باشیم. عقب نشینی کنیم مثل تیری که در کمان به سمت عقب میآید و ببینیم چه برنامههایی برای خود داشته باشیم. در مقابل سختیها چه کاری کنیم و اگر در نبرد شکست خوردیم چگونه پس از آن دلی آرام داشته باشیم. برای این کار لازم است نگاهی به ارزشهایمان داشته باشیم و بر اساس آنها رفتار کنیم. سود و زیان ما در نگاه ما به زندگی برمیگردد . موضع ما باید بر اساس ارزشهایمان باشد. باید یک body system برای خود در نظر بگیریم. باید یک سیستم حمایتی خوب برای خود در نظر بگیریم تا بتوانیم شرایط سخت را برای خود بهتر کنیم.
انتظار اینکه در زندگی آرامش داشته باشیم برای کشورهای غربی است در کشورهای شرقی این انتظار باعث ایجاد استرس میشود. تغییر انتظارمان نسبت به زندگی میتواند به ما آرامش بیشتری دهد. این به معنای درماندگی نیست بلکه دیدن واقعیتهاست. ممکن است با آنچه ما انتظار داریم فاصله داشته باشیم و بهتر است وجود درد را بپذیریم و شروع به مهربانی با خود کنیم. به عنوان مثال اگر نوشیدن یک فنجان چای عادت روزانه ماست آن را با خودگویی همراه کنیم و بگوییم این را برای تو ریخته ام.
به کسانی که در مشکلات زیاد قرار دارند میگویم درد تو منشا قدرت و انرژی توست. از آنچه که جان را میسوزاند میتوان برای گرفتن قدرت و به هدف رسیدن کمک گرفت.
اولین موضوع امضا کردیم که مراقب حال خود باشیم. با گامهای مختلف خود مراقبتی را انجام دهیم. اولین گام توجه به لحظه و بودن در اکنون و دوم تعیین اهداف و ارزشهای زندگی و بازبینی آنها و کم کردن تضادهای خودآگاه و ناخودآگاه و پیدا کردن ارزش ها بود. چهار گام نهایی نیز مهربانی باخود، لنگر انداختن، موضع گرفتن و پیدا کردن گنج است.
لینک دانلود: مدیریت ریسک-قسمت چهارم- تکنیکها
شناخت و انتخاب تکنیکهای آنالیز ریسک، بعنوان یک گام مهم در فرایند مدیریت ریسک شناخته میشوند. برخی از کاربردهای تکنیکهای ارزیابی ریسک شامل :
میباشند.
استاندارد ISO 31010 بعنوان یکی از مهمترین مراجع جهت شناسایی و استفاده از این تکنیکها میباشد. نسخهی نهایی این استاندارد در سال ۲۰۱۹ منتشر شد و در بر دارندهی طیف متنوعی از تکنیکها در این حوزه بود.
در این اپیزود از پادکست به تشریح یکی از تکنیکهای کاربردی در حوزهی مدیریت ریسک خواهیم پرداخت.
در این اپیزود به تشریح مدل پاپیونی (bowtie) و چارچوب اجرایی آن برای انواع ریسکها خواهیم پرداخت .
لینک دانلود: تحلیل رویدادها- تکنیک ها
مقدمه
در قسمت قبل، به اینکه چرا و با چه هدفی باید فرایند گزارشنویسی و تحقیق و بررسی رویداد در سازمان شکل بگیرد، اشاره شد. مراحل آن را مرور میکنیم. توضیح دادیم بعد از اینکه اطلاعات را جمعآوری کردیم، باید از اطلاعات و با توجه به اهدافی که تعریف شده، به سناریویی که منجر به حادثه شده برسیم. برای اینکه این اطلاعات درست کنار یکدیگر چیده شود، نیاز به ابزارهایی است که ذهن ما و اطلاعات را طبق یک منطق درست طبقهبندی کنند.
معرفی تکنیکها
همانطور که میدانید، تکنیکهای تجزیهوتحلیل زیاد هستند. البته الزامی برای استفاده از یک تکنیک خاص وجود ندارد. بعضی از این تکنیکها اصولاً با توجه به تئوریهای حوادث ایجاد شدهاند. تئوریها و نظریههای مربوط به حوادث فراوان هستند و آنها را میشناسید. مثل تئوری دومینو، یا تئوری رهایی انرژی. نظریهپردازها و متخصصین در هر حوزه که قطعیتی در آن وجود ندارد، اصولاً اقدام به نظریهپردازی میکنند. آن چیزی که به نظرشان درست است را به شکل یک مدل یا تئوری منتشر میکنند. ولی این مدل الزاماً درست یا کامل نیست. افراد بعدی، ممکن است تئوری را رد یا تکمیل کنند. ولی این کار باعث نمیشود که تئوری به الگوی واحد تبدیل شود تا وقتی که آزمایشها و روشهای مختلف آن را اثبات کند. در این حالت ممکن است شکل یک الگوی استاندارد را به خود بگیرد.
تئوری دومینو
بهعنوان مثال تئوری دومینو که توسط هنریچ ارائه شد، یک تئوری محکم بود. اصل روی این موضوع استوار بود که مجموعهای از شرایط و موقعیتهای مرتبط با هم وجود دارند. اگر مثل یک دومینو پشت سر هم چیده شدند، پنج مورد از موارد اصلی که در توالی پیشامدهایی که منجر به حادثه میشوند، نقش اساسی دارند. اگر ما هرکدام از آنها را حذف کنیم، میتوانم از این توالی وقایع ناگوار جلوگیری کنیم. از نظر او اعمال یا شرایط ناایمن عامل مرکزی توالی وقایع بود. که با حذف آن، میشود تأثیر عوامل اولیه را خنثی و از حادثه پیشگیری کرد. البته خود هنریچ بارها این تئوری را اصلاح کرد. نظرات زیادی هم اضافه شد و همچنان بهعنوان یک تئوری قوی وجود دارد.
بر اساس تئوری دومینو خط زمانی حوادث (Timeline) را در بسیاری از حوادث بر اساس ۵ فاکتور در نظر میگیرند. این پنج فاکتور به ترتیب محیط اجتماعی، خطای شخص، عمل و شرایط ناایمن، حادثه و صدمه است. شرایط اجتماعی و پیشینه فرهنگی اجتماعی فرد یا گروه چگونه بوده است، چه اتفاقی رخداده که فرد اشتباه یا قصوری را مرتکب شده، عمل یا شرایط ناایمن بهوجود آمده چه بوده است، عمل و شرایط چه حادثهای را پدید آورده و در نهایت صدماتی که وارد شده است، چگونه بودند.
انواع تئوریها
وقتی به تئوری دومینو نگاه میکنیم، مناسب به نظر نمیرسد زیرا امروزه میدانیم بسیاری از وقایع را نمیتوان به صورت خطی دید. با مدلهایی مثل استخوان ماهی کار کردهایم. در مدلهایی مانند استخوان ماهی که پیچیده نیستند، شکل خطی فکر کردن تقریباً از بین رفته و نگاه ریزبینتر شده است. علاوه بر خط اصلی حادثه، به حواشی که ممکن است کمرنگ و مهم باشند نیز توجه شده است.
موضوع اصلی در تکنیکهای تجزیهوتحلیل حوادث همین است. برای انتخاب تکنیک دقیقاً باید بررسی کنیم به دنبال چه هستیم. دنبال ایرادات فنی پیشآمده هستیم یا دنبال خطاهای انسانی هستیم. به دنبال مقصرین هستیم یا دنبال علل ریشهای هستیم. یا چرا موانع درست عمل نکردند یا به دنبال این هستیم که به عموم مردم گزارش بدیم. این هدف است که مشخص میکند ما باید از چه ابزاری برای تحلیل استفاده کنیم. ویژگی تکنیکها این است که هرکدام در یک موضوع کامل هستند و هیچکدام جامع نیستند. شاید یک مورد را پیدا کنید که نیاز شما را مرتفع کند، ولی هیچکدام از تمام جهات به حادثه نگاه نمیکنند. اگر میخواهید یک گزارش جامع داشته باشید، نیاز دارید که بیش از یک تکنیک را استفاده کنید.
قبل از معرفی این تکنیکها موردی که باید مطرح شود این است که بعضی از تکنیکها مثل Top set، یک فرآیند استاندارد دارند و همهجا مشابه است. ولی بسیاری از تکنیکها هستند که در روشها و منابع مختلف شاید اختلافاتی داشته باشند. مثل RCA . عجیب نیست زیرا وقتی یک مرجع واحد برای انتشار وجود ندارد، طبیعی است که در هر سازمان دستخوش تغییرات شوند.
معرفی تکنیکهای تجزیهوتحلیل حوادث
تحلیل علل ریشهای یا RCA (Root cause analysis)
با ساختاری که این روش ارائه میدهد، میتوان به علل ریشهای یک حادثه رسید. دقت کنید که میخواهیم به علل ریشهای، نه چیز دیگری برسیم. برای این منظور راهی جز شناسایی تمامی علل وجود ندارد. علل مختلف در روشهای مختلف تعاریف متفاوتی دارند. در این تکنیک، سه دسته از علل را برای ایجاد یک حادثه تعریف میکنیم. علل مستقیم، علل سطحی (یا غیرمستقیم) و علل ریشهای.
علل مستقیم
علل مستقیم یا Direct cause مواردی هستند که قبل از حادثه پیش آمدهاند و مستقیماً باعث وقوع حادثه شدهاند. یعنی اگر حذف شوند حادثهای بهوجود نمیآید. این علل اصولاً یا از جنس منابع انرژی هستند یا از جنس مواد خطرناک. مثلاً در یک حادثهی انفجار، نشت گاز علت مستقیم است. منبع جرقه یا حرارت که باعث انفجار شده است علت مستقیم است. وقتی ما از حادثه حرف میزنیم، اولین جواب به سؤال چه اتفاقی افتاده، علل مستقیم هستند. مثلاً وقتی محلی آتشگرفته، جواب میدهیم: گاز نشت کرده است.
علل غیرمستقیم
علل سطحی یا غیرمستقیم یا Indirect cause عللی هستند که اصولاً از جنس اعمال و شرایط ناایمن هستند. مثلاً گفته میشود که گاز نشت کرده است. در جواب میگوییم: کارگر فلنج را کامل نبسته یا Full bolt نکرده است. یا علت غیرمستقیم سقوط یک نفر از روی داربست، میتواند عمل ناایمن باشد، استفاده از دمپایی و سرخوردن. یا میتواند شرایط ناایمن باشد، مثل وزش باد شدید یا یخ بستن روی داربست.
علت مستقیم اصولاً میتواند ناشی از آزاد شدن ناخواستهی منابع انرژی یا مواد خطرناک باشد. علل غیرمستقیم ناشی از یک عمل یا شرایط ناایمن است. در مثال قبل گازی که نشت کرده بود، علت مستقیم انفجار نشت گاز قابل انفجار، علت غیرمستقیم دلیل آن نشتی است که مثلاً یک نفر وسیلهای پرتاب کرده و به دستگیرهی گاز برخورد کرده و باز شده است. یا شیر دچار خوردگی شده و نشت کرده است.
یک حادثه میتواند چندین علت غیرمستقیم و مستقیم داشته باشد. محدودیتی در این موارد وجود ندارد.
علل ریشهای
دستهی آخر علل، علل ریشهای هستند. در تکنیک RCA تلاش میکنیم که به این علل ریشهای برسیم. علل ریشهای درواقع عواملی هستند که باعث میشوند علل غیرمستقیم شکل بگیرند. مثلاً در مثال بالا، چرا یک کارگر، باید تخته یا وسیلهای که در دست دارد به سمتی پرت کند که ممکن است باعث برخورد با شیر شود. یا شیر چرا باید آنقدر نامناسب نصب شده باشد که بهراحتی باز شود و گاز خطرناک را در هوا منتشر کند. مکانیزم Root cause به همین شکل است. با طرح پرسشها آنقدر جلو میرویم که بیشتر از آن نتوان مسیر را ادامه داد و در حقیقت به ریشهی ماجرا میرسیم. ریشهی ماجرا مثل موارد بالا شاید یکی باشد. شاید چندین مورد باشد. در حادثه پلاسکو گفتیم اگر ریشهای نگاه کنیم، کسی که اجازهی تغییر کاربری داده اشتباه کرده. هم کسی که کارگاهها را نبسته اشتباه کرده. هم کسی که باید به افراد آموزش میداد و انجام نداد اشتباه کرده. هم جامعه که آموزش پذیر نیست و ریسکپذیر است اشتباه کرده.
در اصل علل ریشهای در موضوعاتی مثل فقدان تعهد، فقدان دانش و اطلاعات، محدودیتهای مالی، نگرش اشتباه، نگرش اجتماعی، ریسکپذیری، نبود برنامهریزی، تولید محوری، ظرفیتهای روحی روانی جامعه، دیدگاههای مدیریتی و … خلاصه میشوند.
بهکارگیری روش
استفاده از این تکنیک همیشه همراه با رسم درختوارههای مختلف است. این درختوارهها را میتوان با Visio رسم کرد یا از نرمافزارهای مختلف مثل conceptdraw، edrow یا نرمافزارهای خاص این کار استفاده کرد. یا میتوان از نرمافزارهای تجزیهوتحلیل حادثه مثل IncidentXP استفاده کرد.
این روش، یک روش مبتنی بر موانع نیست، در آن صحبتی از موانع یا کنترلهای موجود نمیشود. همهچیز روی وقایع متمرکز است. یعنی اگر بخواهیم دو ویژگی از آن بنویسیم، مورد اول تمرکز روی علل ریشهای، مورد دوم توالی وقایع ناگوار را نشان میدهد. اگر بخواهیم بزرگترین محدودیت آن را بگویم، این است که توجهی به موانع یا کنترلها ندارد و هیچ تحلیلی از آنها ارائه نمیدهد.
به یاد داشته باشیم که RCA صرفاً برای تجزیهوتحلیل حوادث شغلی نیست. این روش به شکل گسترده در حوزههای مختلف مثل فناوری اطلاعات، مخابرات، صنایع هوایی و … نیز استفاده میشود و یک روش حل مسئله محسوب میشود.
مراحل RCA
بهصورت عمومی، RCA چهار مرحله دارد:
اول: تشریح شفاف مسئله یا رویداد
دوم: ترسیم توالی وقایع ناگوار، از زمان شرایط عادی تا زمان ایجاد مسئله
سوم: تعیین انواع علل (مستقیم و غیرمستقیم و ریشهای) بین وقایع ناگوار مطرحشده
چهارم: ایجاد درختوارهها و گرافها بهمنظور نمایش ارتباط بین علل مختلف وقوع رویداد
دستهبندی متدها
به مدلهایی مثل RCA، تحلیلهای علی یا causal analysis هم گفته میشود. در بعضی از منابع، وقتی در مورد متدهای تجزیهوتحلیل حوادث مطلب میخوانید، در کل متدها را به سه دسته تقسیم کردهاند، یک دسته که causal analysis هستند که تقریباً به شکل خطی هستند و سلسله مراتب حادثه را به یک شکل علت و معلول شرح میدهند.
دستهی دوم متدها را تحلیلهای کارشناسی یا expert analysis میگویند. که توسط تیمهای با مهارت در یک حوزهی خاص انجام میشوند. در آنها از فرمت یا قالب خاصی استفاده نمیشود. برعکس روش بالا که میتوان در یک نمودار ترسیم شود، اینجا بیشتر هدف این است که به ابعاد مورد نظر تیم پرداخته شود. این ابعاد میتوانند شکل توضیحات داشته باشند یا شکل پیچیده داشته باشند. ولی الگوی خاصی برای آنها ایجاد نمیشود تا ذهن تیم کارشناسی را محدود به یک مسیر نکند.
دستهی سوم هم آنالیزهای سازمانی یا organizational analysis است که بر پایهی نظریههای سلسله مراتبی سازمانی طراحی میشوند. در این مدلها، سازمان را از محیط بیرونی جدا میکنند. اعتقاد دارند که اگر همهی کارهایی که در محیط یک سازمان انجام میشود، به شکل استاندارد و ایده آل انجام شود، حادثه نباید اتفاق افتد. بنابراین حالا که حادثه اتفاق افتاده، یک مشکلی در خود سازمان وجود دارد. ما میدانیم که در سازمان چه کارهایی انجام میشود، پس بهجای آنکه بیرون به دنبال مشکل باشیم، کارهایی که در سازمان انجام میدهیم را با متد خاص خود تحلیل میکنیم تا برسیم به اینکه کجا از فعالیتهای سازمانی منحرف شدیم.
تریپود بتا Tripod Beta
یکی از تکنیکهایی است که اسم آن را زیاد میشنوید و در موردش زیاد صحبت میشود. تریپود بتا برای همهی حوادث نباید بکار برود. البته نه به خاطر اینکه نمیتوان به کار گرفت بلکه به خاطر اینکه وقتگیر و پرهزینه است. باید جاهایی استفاده شود که ارزشش را داشته باشد. پایهگذار اصلی این تکنیک کمپانی Shell بود که این تکنیک را با کمک دانشگاههایی مثل ویکتوریا و منچستر در پروژههای خود پیادهسازی کرد.
هستهی این تکنیکها یک ساختار درختوارهای است و تمرکز اصلی روی خطای انسانی است. اعتقاد داشتند که در حوادث، حجم قابلتوجهی از قصور به خطای انسانی و اعمال ناایمن برمیگردد. پس بهتر است برای پیدا کردن علت روی این موضوع تمرکز شود.
بهکارگیری تریپود بتا
برای رسم درختوارههای تریپود، قبل از هر چیز باید بدانید که تئوری تریپود این است که سه عنصر، همیشه قلب کار هستند. یک خطر یا hazard است. در بعضی مراجع به آن عامل تغییر یا agent of change هم گفته میشود که عامل بالقوهی آسیبرسان است. دیگری واقعه یا event است که از آزاد شدن خطر ایجاد میشود و روی هدف تأثیر میگذارد. مورد آخر هدف یا target است که در برخی منابع به آن Objective میگویند. درواقع قربانی یا مفعول ماجراست. یعنی عنصر، وسیله، شخص یا موضوعی که از آن واقعه یا event متأثر میشود. رویداد یا واقعه اصولاً مواردی مثل نشت، انفجار، سقوط، تصادف و موارد مشابه است.
Hazard را که میشناسید. هر موضوعی که پتانسیل آسیبرسانی روی target یا Objective مدنظر ما داشته باشد که شامل انسان سرمایه، محیطزیست یا اعتبار است. مثلاً در سناریو قطار نیشابور، اگر یک بخش از سناریو را که مربوط به انفجار بود تفکیک کنیم، خطر نیترات آمونیوم میشد. رویداد انفجار میشود و هدف مردم و تجهیزات میباشد.
رسم تریپود بتا
روش از اینجا شروع میشود که سه عنصر را به هم وصل کنیم. نحوهی رسم درختواره اغلب به این شکل است که از واقعه دو شاخه منشعب میشود، یک شاخه خطر یا عامل تغییر و یک شاخه هم target یا objective است.
ما به اولین درختواره رویداد اصلی یا هستهی درختواره میگوییم. در مرحلهی بعد، اقدامات کنترلی و موانعی (barriers) که وجود نداشتن، وجود داشتن، یا وجود داشتن و درست عمل نکردند را مشخص میکنیم. هدف این موانع ممکن است جلوگیری از آزاد شدن خطر و تبدیل شدن به رویداد باشند. یا موانعی که هدفشان کنترل پیامدهای رویداد بهمنظور کاهش اثر روی هدف است، باشند.
انواع barriers
روی درختواره دقیقاً barrier را روی خطی که هدف را به رویداد وصل کرده یا خطر را به رویداد وصل کرده مشخص میکنیم. اگر یک barrier بین خطر و رویداد بگذاریم، یعنی این کنترل قرار بوده مانع تبدیل شدن خطر به رویداد شود. یعنی یک سیستم کنترلی یا یک سیستم پیشگیرانه یا proactive بوده. اگر واقعه را انفجار یک بویلر در نظر بگیریم. خطر را بالا رفتن فشار داخل آن در نظر بگیریم. شیر اطمینان یک barrier است که بین بالا رفتن فشار و انفجار قرار دارد و اجازه نمیدهد بالا رفتن فشار به انفجار منجر شود.
اگر یک barrier بین هدف و رویداد قرار گیرد، کنترلی بوده تا از پیامدهای احتمالی رویداد جلوگیری کند. یک سیستم دفاعی یا یک سیستم واکنشی یا reactive بوده است. در مثال بالا، اگر هدف را اپراتورهایی که در سایت مستقر هستند در نظر بگیریم، و واقعه انفجار بویلر باشد. محدود و محصور کردن موتورخانه یا سیستم اطفاء حریق نصب شده، reactive barrier هستند.
برای تشخیص proactive barrier و reactive barrier میتوانید یک سؤال ساده از خود بپرسید. اینکه اگر این مانع نبود، حادثه اتفاق میافتاد؟ اگر حادثه اتفاق نمیافتاد، کنترل شما پیشگیرانه است، اما اگر حادثه اتفاق میافتاد کنترل شما واکنشی است. اگر در یک نمونه برقگرفتگی دو کنترل در نظر بگیریم، یکی محصور کردن محیط برای اینکه کسی به تجهیزات نزدیک نشود، یکی هم کمکهای اولیه و احیای قلبی ریوی. مورد اول proactive و مورد دوم reactive است. این تشخیص باید درست باشد تا بتونید درختوارهها را درست رسم کنید.
تشریح سناریو
اگر مرور کنیم: یک درخت با سه عنصر به هم متصل و یک سری مانع بین آنها ترسیم کردیم. ما باید سناریویی که اتفاق افتاده و از آن خبر داریم را روی درختواره شرح دهیم. در مثال بویلر، ما گفتیم فشار بالا رفته، اما نگفتیم که چه چیز باعث آن شده. یعنی بالا رفتن فشار از طرفی یک خطر است. ولی درعینحال یک رویداد است. ممکن است دمای محیط زیاد شده باشد. یا در خوراک آن مشکل پیشآمده باشد یا هر چیز دیگر. این امکان وجود دارد که یک خطر یک رویداد نیز باشد. بالا رفتن فشار یک بویلر (یعنی یک رویداد)، که میتواند باعث انفجار یک بویلر (یک خطر برای بویلر) شود.
به روش دیگری نیز میتوان به ماجرا نگاه کرد. یک رویداد را میتوان به شکل یک هدف نگاه کرد، مثلاً اگر در نزدیکی یک اپراتور مستقر باشد و دچار سوختگی شود. ما با یک عامل سروکار داریم به نام سوختن اپراتور که در آن هم رویداد وجود دارد (یعنی سوختگی) و هم هدف (یعنی اپراتور).
بعد از اینکه سناریو را بر اساس دادهها روی درختوارهها رسم کردیم، باید به بخش اصلی که در تریپود بتا انجام میشود، بپردازیم. تمام این بخشها در تریپود بتا مقدماتی برای رسیدن به ویژگی اصلی تریپود بتا، یعنی تحلیل موانع است.
بخش اصلی تریپود بتا
در RCA یک حادثه سه نوع علت میتوانست داشته باشد، مستقیم، غیرمستقیم و ریشهای. در تریپود، بهجای گفتن اینکه حادثه چه علتهایی میتواند داشته باشد، بررسی میکنیم چه عواملی باعث شدن که barrier ها درست عمل نکنند. این عوامل را در سه بخش قرار میدهیم. اشکالات سطحی، پیش شرایط و اشکالات پنهان. در RCA میگشتیم دنبال وقایعی که اتفاق افتادن و ختم شدن به حادثه. اینجا در Tripod دنبال مواردی میگردیم که باعث درست عمل کنترلها شدند.
انواع اشکالات در تریپود
اشکالات سطحی درواقع مواردی هستند که ارتباط مستقیم با حادثه دارند. همیشه فقط یک علت بیواسطه متصل به شکست مانع وجود دارد که نشاندهنده علت شکست است. اشکالات سطحی در این مدل درواقع اعمال و شرایط ناایمن هستند. البته تمرکز این مدل بر اعمال ناایمن است. این اعمال ناایمن اصولاً در ارتباط مستقیم با خطای انسانی هستند. اگر انواع خطای انسانی را بشناسید، خیلی راحت میتوانید خطای انسانی را که باعث شده یک کنترل یا barrier درست عمل نکند را پیدا کنید. فرض کنید کنترل شما صدور پرمیت برای کار گرم است. در آن باید گازسنجی را انجام میدادید. ولی بدون اینکه به محل بروید، میزان گاز را با درصد LEL ثبت کردهاید.
پیششرایط یا Pre conditions چه مواردی هستند؟ حالتهای سیستمی، روحی روانی، موقعیتی یا محیطی هستند که باعث میشوند اشکالات سطحی ایجاد شوند. بهعنوان نمونه دلیل اینکه فرد گازسنجی را انجام نداده ممکن است عصبانی بوده، تنبل بوده، قانونگریز بوده، کار روتین شده، هوا گرم بوده، پرمشغله بوده یا موارد مشابه.
اشکالات پنهان یا underline cause شرایط غیر نرمال یا ناکارآمدی هستند که بهوجود آورندهی پیش شرایط هستند. این دلایل ممکن است مدتها پنهان باشند و با یک حادثه خود را نشان بدهند. به این اشکالات پنهان BRF یا basic risk factor هم میگویند. در خیلی از نرمافزارهای ریسک به BRF ها برمیخورید. این اشکالات پنهان یا BRF ها در ۱۱ دسته تقسیم میشوند و به هرکدام یک کد اختصاص میدهند.
اشکالات پنهان BRFs
BRFs عوامل ریسک اصلی
۱٫(HW) Hardware سختافزار (تأسیسات، تجهیزات، ابزار)
۲٫(DE) Design طراحی
۳٫(MM) Maintenance Management مدیریت تعمیر و نگهداری
۴٫(PR) Procedures روشهای اجرایی
۵٫(EC) Error-enforcing conditions شرایط تحمیلی نامناسب
۶٫(HK) Housekeeping نظم و نظافت در محیط کار
۷٫(IG) Incompatible goals اهداف ناسازگار
۸٫(CO) Communication ارتباطات
۹٫(OR) Organization سازمان
۱۰٫(TR) Training آموزش
۱۱٫(DF) Defenses روشها و تجهیزات دفاعی
هستهی اصلی تریپود در این بخش شکل میگیرد. برای هرکدام از ۱۱ مورد اشاره شده، یک چکلیست وجود دارد تا با کمک آنها، ما پیششرطها و اشکالات پنهان را در ۱۱ دسته شناسایی کنیم. برای اشکالات سطحی چکلیست وجود ندارد زیرا مشخص است که چه خطای انسانی یا چه شرایط ناایمنی وجود داشته و به سیستم بستگی دارد. اما پیششرطها و اشکالات پنهان در هر ۱۱ گروه بالا چکلیستهایی دارند که راحت میتوان از طریق آن بررسی کرد و مشخص کرد که چه چیزهایی در جای خود نبودهاند. هرکدام هم برای خود یک کد دارند.
نمونه موردی
بهعنوان نمونه ۱٫Hardware (HW) شرایط و کیفیت نامطلوب، در دسترس نبودن و یا نامناسب بودن ماشینآلات، ابزار و تجهیزات است.
پیششرطها :
۱A . ابزار و یا تجهیزات موجود نبودند و یا در دسترس نبودند.
۱B. تجهیزات و ماشینآلات قبل از طول عمر مورد انتظار دچار شکست شدند و یا سطح خوردگی و خرابی آنها بیشازحد قابلقبول شده.
۱C. ابزار و یا تجهیزات معیوب بودند و یا درست عمل نمیکردند.
۱D. تعویض و جابجایی موقتی (راهحلهای سریع) که به جای تعمیرات مناسب و صحیح مورد استفاده قرارگرفته است. (از مواد یا قطعات خارج از استاندارد استفادهشده یا تعمیر و نگهداری توسط افراد غیر ماهر انجامشده است.)
۱e. تجهیزات آنگونه نبود که برای انجام این کار مناسب باشد (انجام کار بدون داشتن آمادگی لازم، انجام کار بدون مطالعه)
علتهای پنهان:
۱٫۱٫ نامناسب بودن سیستم موجودی کالا یا سفارش
۱٫۲٫ در دسترس نبودن پول و یا منابع برای خرید و یا بهبود تجهیزات
۱٫۳٫ موقعیت و چگونگی سختافزار در چرخه عمر آن
۱٫۴ تعمیر و نگهداری ضعیف: برنامهریزی،کنترل، اجرا یا ثبت نامناسب تعمیر و نگهداری تجهیزات
۱٫۵ انتخاب نامناسب تجهیزات برای انجام کار موردنظر (کیفیت، اندازه، دوام و استحکام اشتباه)
۱٫۶٫ استفاده نادرست از ابزار و یا تجهیزات بهعنوان مثال (توسط فرد آموزش ندیده، بیتجربه و فاقد صلاحیت)
۱٫۷٫ عدم گزارش از وضعیت تجهیزات به افراد مربوطه
۱٫۸٫ سرقت
نمونه موردی
۹٫Organization (OR) نقص در ساختار، فلسفه و فرآیندهای سازمانی یا استراتژی مدیریت منجر به ابهام در مسئولیتهای ایمنی و کاهش اثربخشی مدیریت در سازمان میشود.
پیششرطها:
۹٫A نظارت نامناسب (غیبت سرپرستان یا مشغله زیاد آنها، کامل کردن نامناسب مجوز کار)
۹٫B درک کاملی از تمام فعالیتهای داخل شرکت وجود ندارد
۹٫C با پرسنل دارای عملکرد ضعیف برخورد نشده یا تعویض نمیگردند. (بدون هیچ ارزیابی عملکرد و پیگیری)
۹٫D تصمیمات نادرست یا غیرمسئولانه گرفته میشود. (بر پایههای غلط، زمان کوتاه، بدون مجوز، توسط شخص نامربوط)
۹٫E برنامهریزی فعالیتها نامناسب است. (خطا در تخمین و هماهنگی، ایجاد تأخیر و یا همزمان شدن چند فرآیند با هم)
۹٫F وسایل برای وظایفی که بایستی انجام شوند، کافی نیست. (اختصاص نامناسب منابع)
۹٫G فرهنگ رایج در شرکت ناسالم است. (پرسنل به صورت ایمن کار نمیکنند، علاقه قلبی به کار ندارند)
علتهای پنهان:
۹٫۰۱ اولویتهای مدیریت نادرست تعیینشده است.
۹٫۰۲ اهداف سازمانی بهطور مناسب تعریف نشده است.
۹٫۰۳ روش رایج شرکت بهطور مناسب یا کافی تعریف نشده. (مدیریت شرکت جهتدار نیست، شرکت در حال سردرگمی به سر میبرد.)
۹٫۰۴ شرح وظایف به طور کامل تعریف نشده است.
۹٫۰۵ نمودار سازمانی یا ساختار ارتباطی شرکت بهطور کامل تعریف نشده است. (ارتباطات درونسازمانی بین اشخاص و بخشهای مختلف سازمان شفاف یا کارآمد نیست.)
۹٫۰۶ سازماندهی شرکت و ساختار ارتباطی آن کار نیست.
۹٫۰۷ پاسخگویی یا مسئولیتپذیری بهطور صحیح و کارآمد تعریف نشده است. ( مشخص نیست که چه کسی یا چه واحد سازمانی مسئول چهکاری است؟)
۹٫۰۸ واحدهای سازمانی متعددی وجود دارند که از نظر ساختاری و مدیریتی در حال تغییر هستند.
همانطور که گفته شد هرکدام از این موارد یک کد دارد. در نمودار قرار نیست ما اطلاعات را وارد کنیم و فقط کافی است که کد هرکدام از اشکالات را آنجا بنویسیم.
وضعیت موانع
در مدل تریپود، بعد از اینکه یک مانع را تحلیل کردیم، باید مشخص کنیم که این مانع در نهایت چه وضعیتی داشته است.
مانع معیوب (شکستخورده): این گره زمانی نمایش داده میشود که عامل تغییر و هدف از طریق شکاف و نارسایی در مانع از آن عبور کنند و به هم برسند که نتیجه این ملاقات ایجاد واقعه است.
مانع مؤثر: گره مانع مؤثر، مانعی را نشان میدهد که دچار شکست نشده است و در کنترل بهبودی و بازگرداندن شرایط مؤثر بوده، همچنین از بروز صدمات و خسارات تبعی و غیرمستقیم که به دنبال واقعه حقیقی و پس از آن رخ میدهند جلوگیری کرده است.
مانع مفقود: مانعی که هرگز در جایش نبوده است اما انتظار بر آن بود که آنجا باشد. شناسایی کسی که میبایست مانع را طراحی یا اجرا میکرده است غیرممکن است. جاییکه مانع مفقود (که قبلاً موجود بوده) برداشتهشده باشد. یا امکان شناسایی کسی که میبایست مانع را طراحی یا اجرا میکرده است، موجود باشد. در این حالت آن مانع بهعنوان مانع شکستخورده (Failed Barrier) مطرح میشود.
مانع نامناسب: یک مانع که توسط سازمان بهعنوان اقدام کنترلی مدیریتی تشخیص و بنا نهاده میشود، اما نمیتواند از آزاد شدن عامل تغییر جلوگیری کند یا بهطور مؤثر از هدف محافظت کند و دچار نقص میشود (مثل حصاری که برای جلوگیری از عبور و مرور ساختهشده باشد اما بهاندازه کافی بلند نباشد و افراد از آن بالا بروند و از مانع عبور کنند). علامت نشاندهندهی این مانع با مانع مفقود فرقی ندارد.
تریپود نهایی
وقتی در حال نهایی کردن درختوارهها هستیم، نتایج کار را که ختم میشود به اینکه مانع کدام یکی از موارد بالا بوده است را میتوانیم با اشکالی که برای درختواره تعریف شده مشخص کنیم.
درواقع خروجی اصلی این روش نمودار است. نموداری که کامل شده است و در آن خطرات، حوادث و اهداف مشخص شده است و کنترلها، اشکالات سطحی، پیششرطها و اشکالات پنهان تعیین گردیده است. در نرم افزارهایی مثل incident xp این امکان وجود دارد که بعد از ترسیم درختوارههای تریپود، گزارشهای مختلفی از اجزای مختلف، اشکالات مختلف، BRF ها و سایر موارد داشته باشید.
مرور نهایی
در این بخش دو تکنیک توضیح داده شد تا بتوانیم نشان دهیم تفاوت این تکنیکها چقدر میتواند زیاد باشد. RCA ساختار و فرمول خاصی نداشت و همهچیز را به شکل یک سری رویداد به هم متصل میدید و هیچ توجهی هم به موانع نداشت. تریپود یک مکانیزم مشخص و شفاف داشت و برخلاف RCA، تمرکز اصلی روی موانع بود. علیرغم اینکه سعی داشت همهچیز را کنار هم ببیند، اما چکلیستها متمرکز بود روی موانع و البته با رویکرد خطای انسانی.
هدف از این بخش ارائه نظام کامل و صحیح از تحقیق، بررسی و تجزیه و تحلیل رویداد است. اثربخشی بهکارگیری این نظام منجر به تکرار نشدن حوادثی مانند حادثه قطار نیشابور و ساختمان پلاسکو خواهد بود.
اگر هر استاندارد مدیریتی که در خصوص ایمنی و بهداشت تدوین شده باشد را بررسی کنید، قطعاً نشانی از Investigation در آن دیده میشود. بهعنوان مثال اگر استاندارد ۴۵۰۰۱ را بررسی کنیم، در بند ۱۰٫۲ بهصراحت بیان می
شود که برای انجام Investigation به یک فرایند نیاز است. یا مثال دیگر در هرکدام از الگوها و مدلهای جهانی PSM، قطعاً در بخشهایی عناوین تحقیق و بررسی رویدادها اشاره شدهاست. این تأکید و توجه نشاندهندهی این امر است که برای انجام یک کار سیستمی در موضوعات مختلف ایمنی، از یک طرف به این موضوع ختم میشود.
اگر دقت کرده باشید در خصوص این موضوع دورههای آموزشی زیادی برگزار میشود ولی این دورهها اثربخشی چندانی ندارد. دلیل این است که در کلاسهای آموزشی سعی میشود با نشان دادن فیلم و عکس از حوادث، احساسات افراد تحریک گردد. درحالیکه اگر یک روش و متد منسجم را آموزش دهند برای آنکه ما بدانیم دقیقاً بعد از یک حادثه یا شبه حادثه باید چهکاری انجام دهیم، کاربرد بیشتری خواهد داشت.
وقتی صحبت از تجزیه و تحلیل حوادث یا بهطور خلاصه Investigation میشود، اصولاً چند هدف کلی مدنظر است. اولین و مهمترین هدف این است که از رخ دادن حوادث مشابه جلوگیری شود. هدف اصلی این است ما رویدادی را تحلیل کنیم و مشخص کنیم چرا و چگونه اتفاق افتاده است، تا بتوانیم از طریق تحلیل درست و رسیدن به علل اصلی، از وقوع حوادث مشابه جلوگیری کنیم.
توجه به این موضوع ضروری است که بدانیم درسآموزی از حوادث، تنها دلیلی نیست که ما به Investigation میپردازیم. علاوه بر آن در زمانهای دیگر از جمله شناسایی مقصرین و مسببین یک حادثه نیز به تحلیل حوادث میپردازیم.
علاوه بر آن درزمانی که قصد داریم میزان خسارت به شرکت یا پروژه را نیز تخمین بزنیم به این موضوع وارد میشویم.لازم به ذکر است که سبک و سیاق تحقیق و بررسی حوادث در این مدل کمی متفاوت است. در این مقوله به آن پرداخته نمیشود و موضوعی که برای ما اهمیت دارد روندی است که برای درسآموزی از حوادث مورد استفاده قرار میگیرد تا از رویدادها درس بگیریم و از آن استفاده کنیم.
موضوع اول این است که به یاد داشته باشیم ما یک سیستم به نام سیستم تحقیق و بررسی رویداد طراحی میکنیم. ممکن است بخشی از عناصر این سیستم موضوعات فنی باشد که نیاز به نظرات و اظهارنظرهای فنی و دقیق داشته باشند. اما اصل کار دقیقاً سیستمی است که طرحریزی میشود. وقتی سیستم به نحو درست طرحریزی شود، افراد و فعالیتها در وقت مناسب در نقش و مسئولیتی که برای آنها در نظر گرفتهشده قرار میگیرند. در این حالت میتوانند بهصورت مناسب و بهموقع ایفای نقش کنند. ما در دورههای تحقیق و بررسی حوادث، لازم نیست در مورد موضوعات فنی و تکنیکال صحبت کنیم. علت آن است که تخصص کافی نداریم و نمیتوانیم از تمام موضوعات آگاه شویم. ما باید یک سیستم طراحی کنیم تا از طریق آن دادههای مناسب جمعآوری شود و تحلیل مناسب انجام شود. درنهایت اقدامات اصلاحی با توجه به عللی که شناسایی شده است اعمال میشود.
دلایل تحقیق و بررسی حوادث
در دورههای آموزشی تحقیق و بررسی حوادث خاص شرایط متفاوت است بهعنوانمثال تحقیق و بررسی حوادث آتشسوزی متفاوت است. شما در آن دوره میتوانید یاد بگیرید که کانون حریق را باید چگونه شناسایی کنید، تعقیب شعله چگونه باید انجام شود و سایر موضوعات مشابه. زمانی که موضوع تحقیق و بررسی رویدادها مطرح است، شما در سطوح بالاتری باید یک نظام را طراحی کنید که از طریق آن بتوان تمام انواع حوادث را تحلیل کرد.
گاهی تحقیق و بررسی برخی حوادث در کمتر از دو دقیقه میتواند انجام شود. در خصوص برخی حوادث نیز سالها طول میکشد تا انجام شود درحالیکه بعضی دیگر از حوادث نیز علت حادثه بهآسانی توسط افراد عادی نیز قابلتشخیص است. گاهی حوادثی نیز رخ میدهد که صدها نفر متخصص نیز با علامت سؤال صحنه را ترک میکنند.
ماهیت حوادث به این شکل است که بسیاری از حوادث بزرگ، با یک عامل یا علت پیشپاافتاده شکل میگیرند و نیازی به تجزیه و تحلیل ندارند و بسیار حوادثی نیز هست که هنوز علت آنها شناسایی نشده است. برای هر حادثهای که اتفاق میافتد لازم نیست یک گروه تشکیل دهیم و وقت و انرژی زیاد بگذاریم. باید با منطقی و اصول، هر حادثه یا شبه حادثهای که اتفاق افتاد را به عنوان یک فرصت نگاه کنیم که میتواند برای ما درسی به همراه داشته باشد که به هدف اصلی رسیده ایم. اگر درسی نداشت لزومی ندارد درگیر آن شویم.
مطابق معمول تدوین یک روش اجرایی و یا دستورالعمل برای گزارش دهی و تجزیه و تحلیل حادثه اولین قدم است. اگر شما در گروه یا یک سازمان مشغول به کار هستید و یک سند یا الزام بالادستی برای Investigation وجود دارد، قطعاً اولین کار مطالعهی سند راهنما است و بهعنوان مرجع اصلی کار باید از آن استفاده کنید.
بهعنوانمثال همکارانی که در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی مشغول به کار هستند، روال گزارش دهی و تجزیه و تحلیل مشخصی دارند. یا افرادی که در خودروسازیها فعال هستند یک روال مشخص برای گزارشدهی دارند. زمانی که روند کار آنها هم بررسی میشود در آنها به تمام عناصر کامل اشاره نشده است. درست است که روند گزارش دهی حوادث مشابه هستند، اما روند تحقیق و بررسی و ابزارهایی که در تحقیق و بررسی استفاده میشود اصولاً متفاوت است و صرفاً مدلها و الگوهایی پیشنهاد شده است. لازم به ذکر است در صنایعی مثل صنایع هوانوردی، تحقیق و بررسی حوادث یک موضوع بسیار تخصصی، پیچیده و حرفهای است که بسیار متفاوت است.
توجه به این نکته ضروری است که گزارش دهی و تجزیه و تحلیل دو مطلب مجزا هستند. در گزارشدهی موضوع بیشتر از جنس اطلاعرسانی است. زمانی که بخش گزارش دهی اسناد بررسی میشود، در اکثر مواقع گفتهشده است که پس از اتفاق افتادن حادثه، ابتدا به چه کسی خبر داده شود و پسازآن به چه کسی چه گزارشی ارائه شود. یا گزارش نهایی باید با چه شرایط به چه گروههایی تحویل داده شود. این موضوعات به شکل یکروند است و به فرآیند کاری ما مرتبط نیست.
نکته مهم دیگر این است که باید اطلاعرسانی به نحو مناسب انجام شود. اطلاعرسانی به ذینفعانی که بهنوعی به لحاظ قانونی باید در جریان حوادث قرار بگیرند حائز اهمیت است.
همانطور که میدانید وفق ماده ۶۵ و ۶۶ قانون تأمین اجتماعی، زمانی که یک حادثه اتفاق میافتد باید ظرف مدت ۳ روز کاری گزارش آن طبق فرم گزارش حادثه به سازمان تأمین اجتماعی ارائه شود. البته درصورتیکه شرکت یا کارگاه یا مجموعه مشمول قوانین کار و تأمین اجتماعی باشد. سه مجموعه بزرگ که از این قوانین مستثنا هستند ارگانهای نظامی، مناطق ویژه و شهرداری تهران است. این مجموعهها مشمول قانون کار نیستند، ولی پیمانکاران آنها مشمول میباشند. بهطور خلاصه در بحث گزارش دهی باید توجه شود که چه مسئولیتهای قانونی وجود دارد و الزامات بالادستی در این موضوعات چگونه است و عدم توجه میتواند تبعات سنگین داشته باشد.
کلیات فرآیند
فرایند اصلی تحقیق و بررسی چند مرحلهی اصلی دارد. بخش عمومی که شامل موضوعاتی مثل امن کردن محل، تماس با مراجع و سایر اقدامات امنیتی است که در بیشتر مطالب گفتهشده است.
در بخش تخصصی فرآیند اولین کار، جمعآوری اطلاعات است. قدم دوم تجزیه و تحلیل اطلاعات و در قدم پایانی جمعبندی، نتیجهگیری و گزارش دهی اصلی رویداد است. ثبت و اصلاح شاخصهای مربوط به رویدادها نیز در پایان انجام میشود. درواقع تحقیق و بررسی یک مفهوم کلی است که مفاهیمی مانند تجزیه و تحلیل را در خود دارد. بدین معنی که در حین تحقیق و بررسی یا Investigation، در برخی بخشها باید آنالیز یا تجزیه و تحلیل انجام شود.
قبل از اینکه به فرایند اصلی تحقیق و بررسی برسیم، لازم است کارهای مقدماتی را انجام دهیم. اولین گامی که باید بهصورت عملیاتی برداشته شود، این است که آموزش عمومی برای همهی افراد در نظر گرفته شود. باید افراد آگاه باشند زمانی که یک حادثه اتفاق افتاد چهکارهایی باید انجام شود و چهکارهایی نباید انجام شود. این موضوع اهمیت زیادی دارد زیرا افراد بعد از حوادث سهواً اقدامات نادرست انجام میدهند که فرایند تحقیق و بررسی را با مشکل مواجه میکند. بهعنوانمثال شواهد را نابود یا دستکاری میکنند، که نمونههای آن بسیار مشاهدهشده است. یا با هدف کمک به بهبود منجر به بدتر شدن شرایط میشوند. بهطور خلاصه آموزشها باید به عموم پرسنل ارائه شود تا حتی اگر امکان کمکرسانی ندارند، اختلالی در فرایند تحقیق و بررسی ایجاد نکنند.
موضوع بعد این است که باید شاخصهایی که گزارشدهی آنها الزامآور است را مشخص کنیم. شاخصهایی که باید برای تجزیه و تحلیل حوادث از آنها استفاده شود را جمعبندی و بررسی کرده تا بتوان بر اساس آنها فرمهای اولیهی گزارشدهی را تکمیل نمود. بررسی حوادث همیشه دو منظر دارد. یک منظر حادثه اصلی و علل وقوع آن است. منظر دیگر جمعبندی از مجموع حوادث و شبه حوادثی است که اتفاق میافتد. هر دو منظر اهمیت دارد. خصوصاً موضوع دوم که اصولاً فراموش میشود و به آن پرداخته نمیشود. با کمک این شاخصها و دستهبندی آنها اطلاعاتی به دست میآوریم ازجمله اینکه چه حوادثی، برای چه افرادی، در چه بازههای زمانی، چگونه و با چه مشخصاتی اتفاق میافتد. بدین معنی که با ابزار آماری، تحلیل ساده و ترند گرفتن، تعیین شود مسیر حرکتی رویدادها در یک مجموعه به چه سمتی است. هدف اصلی در این بخش این است که شاخصها و سنجههای اصلی تعریف شود تا بتوان در آمار و اطلاعات به دنبال مسیر صحیح بود.
برای دنبال کردن مسیر صحیح در تجزیه و تحلیل حوادث نیازمند ثبت اطلاعات اولیه حادثه هستیم. باید فرمت ثبت ابتدایی حوادث را بسیار جامع تهیه کنیم. بدین معنی که یک فرمت مناسب تهیه کرد تا ثبت اولیهی اطلاعات در آن مشخص شود. اطلاعاتی مانند: چه عضوی از بدن افراد آسیبدیده است. ساعت کاری ازدسترفته برای هر حادثه یا شبه حادثه چقدر بوده است. ساعت و محل دقیق حادثه کجا بوده است. ابزارآلاتی که مورد استفاده قرارگرفته چه مواردی بوده است. تجهیزات حفاظت فردی استفادهشده است یا نه. شرایط محیطی چگونه بوده است. در کدام شیفت اتفاق افتاده است. چه کسانی سر صحنه حاضر بودند. شاهدان چه کسانی بودند. شرح رویداد چگونه بوده است، هوا چطور بوده است. سابقه کار فرد چقدر است. شرایط ویژه برقرار بوده است یا نه. چهکاری انجامشده است. پرمیت وجود داشته است یا نداشته است. سرپرست چه کسی بوده و سایر افراد مرتبط با کار چه کسانی بودهاند. چه تجهیزاتی و چه میزان آسیبدیدهاند.
جمعآوری اطلاعات data gathering
بهطور خلاصه اولین فرمی که باید تهیه گردد، یک فرم ثبت اولیهی حادثه است که باید تمام جزئیات در آن ثبت شود. علاوه بر مواردی که گفته شد، اگر مورد دیگری نیز دارای اهمیت است در فرم ثبت اولیهی حادثه وارد میشود. تکمیل این فرم بهتر است توسط افراد مرتبط با ایمنی انجام شود زیرا تجربه نشان داده است سایر افراد زمان کافی به تکمیل آن اختصاص نمیدهند.
تکمیل فرم ثبت اولیه حوادث مقدمات جمعآوری اطلاعات یا data gathering است. این فرم برای تمام رویدادها باید تکمیل شود. از این بخش به بعد شما یک الگوریتم خواهید داشت. در چند حالت، به سراغ جمعآوری اطلاعات بیشتر میرویم و اصطلاحاً فاز data gathering آغاز میشود.
رویدادهایی که در صورت رخ داد به فرم ثبت اولیه اکتفا نمیشود و باید به جمعآوری اطلاعات پرداخت شامل دستههای زیر است که تجزیه و تحلیل نیز در مورد آنها انجام میشود.
دسته اول حوادثی است که منجر به فوت یا مصدومیتهای جدی شده است. در این حوادث حتماً باید به سراغ جمعآوری اطلاعات تکمیلی رفت. زیرا این حوادث مسئولیتهای حقوقی برای ما ایجاد میکنند و ما باید قبل از آنکه شواهد از بین رود یا کمرنگ شوند، اطلاعات موردنیاز را جمعآوری نماییم.
دستهی دوم، حوادثی است که از طرف مسئولین و مدیران و یا حتی کمیتهی حوادث، مهم تشخیص داده شوند. بهعنوانمثال فرض کنید در کنار یک مخزن کاندنسیت حریق اتفاق افتد و منجر به خسارت مالی و جانی و نشود و اصطلاحاً به خیر بگذرد. ولی چون مستعد بوده است که خطر جدی برای یک پالایشگاه ایجاد کند، باید برای آن تجزیه و تحلیل کامل انجام شود.
حالت سوم حوادثی است که پیامدهای مالی بسیار سنگینی دارند. این دسته از حوادث به علت بار مسئولیت سنگین و همچنین درگیر شدن بیمه تأمین اجتماعی با سازمان، در ردیف حوادثی قرار میگیرد که باید به جمعآوری اطلاعات پرداخت.
همانطور که میدانید شواهد دو دسته هستند، نابود شدنی و نابود نشدنی. از اسم آنها مشخص است که چه ویژگیهایی دارند. بهعنوانمثال فرض کنید یک قسمت در یک محیط باز دچار حریق شود. قطعاً بعد از مدتی خاکسترها جابجا میشوند و دیگر نمیتوان بهراحتی مسیر دوده را مشخص کرد. یا دمای محیط در آن شرایط در هیچ قسمتی ثبتشده نیست. یا ممکن است صحنه بهصورت عمدی دستکاری شود. دسته دیگر شواهد که نابود شدنی نیستند را میتوان در مراحل بعد مورد بررسی قرار داد. بهطورکلی، زمانی که حوادث منجر به فوت یا جراحت شدید اتفاق افتاده است حتماً باید به سراغ جمعآوری اطلاعات بیشتر رفت.
به این نکته دقت کنید که ممکن است در فاز جمعآوری اطلاعات مشخص شود که موضوع بسیار ساده است. باید به خاطر داشت، برای تکمیل پرونده باید این کار انجام شود. بهعنوانمثال یک حادثه منجر به فوت اتفاق افتاده است که در گزارش اشارهشده یک نفر در استخر کارگاه خفهشده است. طبق فرمت اطلاعات ثبت شد و به تجزیه و تحلیل منجر شد. اما در ابتدای کار متوقف شد. چرا؟ زیرا پس از بررسی اولین فیلم ضبطشده از CCTV، نشان داده شد که فرد در نزدیک استخر نشسته است، دچار حمله قلبی شده است و پس از خم شدن در داخل استخر افتاده است. در همین بخش تکلیف اتفاق مشخص شد. نتیجهی پزشکی قانونی نیز سکتهی قلبی را تائید کرد. اصولاً در همین زمان تحقیقات متوقف میشود. زیرا واقعیت ماجرا مشخص شد که چگونه بوده است. اما باید توجه شود تا زمانی که فاز جمعآوری اطلاعات شروع نشود کسی نمیتواند متوجه شود که چه اتفاقی افتاده است.
دو سال گذشته دریکی از شهرکهای صنعتی یک کارگر در چرخگوشت صنعتی گیر افتاد و جانش را از دست داد. در ابتدای ورود تیم تحقیق، کارفرما به بررسی دوربین اشاره کرد و جزئیات مشخص گردید. فرد برای تمیز کردن چرخگوشت اقدام کرده است، آستین لباس او گیر کرده و به داخل چرخگوشت کشیده شده است. در این مواقع به سراغ صحبت با شاهدین نمیرویم تا بررسی کنیم که روزهای قبل چه اتفاقی افتاده و داستانهای مشابه دیگر.
اما برخی مواقع ماجرا آنقدر ساده نیست. شرکتهایی هستند که بهراحتی از ماجرا عبور نمیکنند. بهعنوان نمونه در یک شرکت از ترکیه افرادی مراجعه نمودند و از پرسنل سؤالات زیادی میپرسیدند. پس از بررسی مشخص شد هفته گذشته یکی از ویزیتورها با موتور خارج از ساعت اداری تصادف کرده و فوتشده است. گروه برای تحقیقات مراجعه کرده بود. طبق توضیح بیان شد در این شرکت این اتفاق اهمیت زیادی دارد. مثلاً از مدیر مالی در خصوص وضعیت مالی فرد سؤال شده بود که تقاضای وام داشته است یا نه. این موضوع از یک طرف قوانین و مقررات است، از یک طرف این است که شرکت چه میزان به ماجرا اهمیت میدهد. نگرش در اینجا مشخص شود.
بهتر است یک الگوریتم در نظر داشته باشید که بدانید در خصوص چه حوادثی باید کار عمیق انجام داد و چه حوادثی لازم نیست.
فرض کنید به این نتیجه رسیده شد که باید علاوه بر فرم ثبت اطلاعات اولیه حادثه، جمعآوری اطلاعات انجام شود. اطلاعات و دادههایی که موردتوجه است میتوانند طیف وسیعی از موارد مختلف باشند مانند موارد زیر:
مصاحبه با افراد مختلف، ازجمله کسایی که شاهدین اصلی هستند و کسایی که حادثه در شیفت آنها اتفاق افتاده است. کسایی که در شیفت نبوده ولی در شیفت قبل روی همان دستگاه کار کردهاند. و کسایی که به هر دلیلی حدس میزنیم به ماجرا ارتباط دارند. مثل که قبل از حادثه روی وسیله کار تعمیرات انجام داده است. کسایی که متخصص یا کارشناس فنی حوزه هستند هم در مرحلهی جمعآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل میتوانند مفید باشند. آنها دقیقاً افرادی هستند که میدانند ما باید به دنبال چه چیز باشیم. مثلاً در حادثهی سانچی وقتی به بررسی گزارشها بپردازیم، از برخی موضوعات درکی نداریم مثل ندیدن کشتی روبرو. اما زمانی که با اساتید این حوزه صحبت شود مشخص میشود که موضوع کاملاً طبیعی است.
مصاحبهها فقط با شاهدین نیست. تمام این گروهها میتوانند در جمعآوری اطلاعات سهیم باشند. مصاحبه نیز قانون و مقررات خاص دارد و باید در آن متخصص بود تا بتوان بهدرستی انجام داد. نکات مهمی که باید رعایت شود این است که باید با افراد کاربردی صحبت شود. هر جا لازم است سؤالات باز و هر جا بحث منحرف شد از سؤالات بسته استفاده شود که جوابهای بله و خیر به همراه داشته باشد. اگر قصد دارید صدا را ضبط کنید حتماً اطلاع دهید. بهتر است مصاحبهها انفرادی باشد. به صحبتها جهت ندهید و محکوم نکنید.
محل انتخاب مصاحبه نباید استرسزا باش. یادداشتبرداری نباید باعث پرت شدن حواس شود. بین صحبتها شایعات را از چیزهایی که فرد عیناً دیده است تفکیک کنید، بین صحبتها شخص دیگری را محکوم نکنید.
اطلاعاتی که سازمانهای دیگر میتوانند در اختیار ما قرار دهند، مانند اطلاعات لرزهنگاری و … . در حادثه قطار نیشابور، یک زلزله در مشهد ثبت شد. این دسته از اطلاعات طیف گستردهای دارند. نمونه مردم یک محله با امداد گاز تماس میگرفتند و نشت گاز را گزارش میدادند. اما با گازسنجی اثری از گاز مشاهده نمیشد. مدتی بعد مشخص گردید که یک بشکه مرکاپتان دزدیده شده و به علت بدون کاربرد بودن مواد در محلی ریخته شده است و جریان هوا با بخارات در محل وجود داشته است و چون مرکاپتان دلیل بوی گاز است، ولی متان وجود نداشته است، با گازسنج شناسایی نشده است.
مستندات موارد دیگری هستند که باید در جمعآوری اطلاعات به آنها مراجعه شود. مثلاً روش انجام کار. سوابق آموزش نفر یا گروه. سوابق تعمیرات دستگاه یا وسیله. سوابق معاینات طب کار افراد درگیر. سوابق حوادث در واحد یا بخش. پرمیتهای صادرشده. ارزیابی ریسکهای انجامشده و مدلسازیهای پیامد. نقشه جریان فرایند و Log sheet . گزارشات درمانگاه، شرح فرآیند و … .
مستنداتی نیز وجود دارد که ممکن است موجود نباشند و ما باید تهیه شود. مانند شرایط بهرهبرداری قبل و بعد از حادثه، گزارش دفتر شیفت، مستندات تحویل و تحول، گزارشهای توقف تولید در محل خاص، گزارشهای بازرسی فنی از بازرسیهای روتین در منطقه، گزارشهای هواشناسی، تاریخ توقفهای واحد، شرح وظایف پرسنل واحد، عملکرد تیمهای امدادی و اورژانس. تعداد نیرو و تجهیزات. افراد سر صحنه و اقدامات انجامشده. گزارشهای انبارداری در خصوص نحوه نگهداری و سایر اطلاعات.
بعد از مرحلهی جمعآوری اطلاعات، مرحلهی تجزیه و تحلیل انجام میشود. در تجزیه و تحلیل به یاد داشته باشیم که ممکن است در بعضی بخشها مرحلهی قبل تکرار شود. یعنی حین تجزیه و تحلیل ممکن است اطلاعات ناقصی وجود داشته باشد و نیاز باشد دوباره جمعآوری اطلاعات انجام گیرد. جمعآوری اطلاعات میتواند تا پایان کار ادامه داشته باشد.
تجزیه و تحلیل دقیقاً مرحلهای است که ما را به سناریوی حادثه میرساند و توالی وقایع ناگوار را برای ما تشریح میکند. تکنیکهایی که در مورد آنها صحبت میشود و به تکنیکهای تجزیه و تحلیل حادثه شناخته میشوند، در این بخش کاربرد دارد. همین جاست، مانند تکنیک Tripod beta. البته نباید اسم آنها را تکنیک گذاشت، بلکه بهتر است ابزار نامگذاری شوند. یک دسته ابزار هستند که معمولاً از تعدادی چکلیست تشکیل شدهاند که ذهن ما را منظم میکنند تا گزینهها فراموش نشوند.
بهطور خلاصه بیان شد که اولین کار تکمیل فرم گزارش اولیهی رویداد است. این فرم باید درست بعد از حادثه تکمیل گردد و کل اطلاعات موردنیاز ثبت شود. پسازآن، اگر الگوریتم ما به سمتی بود که باید تجزیه و تحلیل انجام شود، به دنبال جمعآوری اطلاعات خواهیم رفت. جمعآوری اطلاعات را تا جایی انجام میدهیم که بدانیم دلایل مناسب برای تجزیه و تحلیل حادثه وجود دارد. گام بعدی تجزیه و تحلیل رویداد است که ممکن است در آن دوباره لازم باشد اطلاعات بیشتری جمعآوری گردد. پسازآن به تجزیه و تحلیل رویداد میرسیم.
در این بخش فعالیتها در سه موضوع خلاصه میشود:
یک: بررسی شود چه اتفاقاتی افتاده است. اصطلاحاً توالی وقایع ناگوار از ابتدا تا انتها چگونه بوده است.
دو: بررسی شود چه کارهایی باید انجام میشد تا جلوی اتفاق در مراحل مختلف گرفته شود. کدامیک انجامشده و کدامیک انجامنشده و دلایل آن چه بوده است.
سه: چه کاری انجام دهیم تا این رویداد و رویدادهای مشابه رخ ندهند. درواقع علل اصلی وقوع حادثه چه چیز بوده است.
تعیین روند یک حادثه را از روشهای زیادی میتوان تعیین کرد. در این بخش به تکنیکهای تجزیه و تحلیل ریسک میرسیم که دقیقاً چگونه هستند و چگونه میتوانند در انجام کار نقش داشته باشند. تکنیکها به ما کمک میکنند تا سه سؤال قبل را جواب بدهیم. چه اتفاقی افتاده است؟ علل آنها چه چیز بوده است؟ چه موضوعاتی درست نبوده است؟ و چگونه اقدام کنیم تا مجدداً اتفاق نیفتد.
اسامی تکنیکهای مختلف را قطعاً شنیدهاید، مانند استخوان ماهی یا Fishbone، تحلیل درخت خطا یا FTA، Tripod beta ، آنالیز تغییرات یا Change Analysis، تحلیل علت و معلول، تحلیل علل ریشهای، Bowtie، تحلیل درخت واقعه، متد ۵W، متد Scott، MORT و روشهای دیگر.
این تکنیکها را بر اساس چند معیار میتوان دستهبندی کرد:
با در نظر داشتن ترکیب موارد گفته شده و نوع حادثه میتوان مشخص کرد که چه تکنیک یا تکنیکهایی برای تجزیه و تحلیل بهتر است. برای این کار مقالات ایرانی و خارجی زیادی نوشتهشده است. در آنها بر اساس ویژگیهای مختلف هر تکنیک، یک مدل تصمیمگیری تهیه شده است تا درنهایت بتوان تصمیم گرفت چه ابزار یا تکنیکی استفاده شود. ولی حقیقتاً خروجی مناسبی به دست نمیآید. اگر وقتی را که برای انتخاب تکنیک اختصاص میدهیم، به تحقیق و بررسی بیشتر بپردازیم مناسبتر است.
این نکته را فراموش نکنید که الزامی برای انتخاب تکنیک وجود ندارد که حتماً از یک روش یا تکنیک خاص استفاده شود. ممکن است نیاز به تکنیک وجود نداشته باشد و با یک سناریونویسی بتوان ماجرا را مشخص کرد. پس انتخاب تکنیک مهم است ولی یک اصل برای تحقیق و بررسی نیست.
ما از نتیجهی تجزیه و تحلیل به دنبال علت حادثه هستیم. در مورد این علل توضیحات بسیار وجود دارد. یک سری مدلهای خطی وجود دارد که علل را به سه قسمت علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشهای تقسیم میکنند. پارامترهایی که دقیقاً ایجادکنندهی حادثه بودهاند و معمولاً از جنس منابع انرژی یا مواد خطرناک هستند. به آنها علل مستقیم میگویند. عواملی که شرایط را برای ایجاد حادثه مهیا کردهاند که معمولاً یک عمل ناایمن یا یک شرایط ناایمن هستند. به آنها علل غیرمستقیم گفته میشود. همچنین عواملی که بهصورت ریشهای باعث ایجاد شرایط یا عمل ناایمن شدهاند. به آنها علل ریشهای یا Root cause میگویند.
یک حادثه ممکن است یک یا چند علت مستقیم، غیرمستقیم یا ریشهای داشته باشد. طبق تعاریف ریسک همهچیز نسبی است. این بخش هم به همین شکل است. باید بررسی شود رویداد اصلی یا Top event را چه چیز در نظر میگیریم. اگر در پلاسکو Top event را ریزش آوار در نظر بگیریم، علت مستقیم آن تنش حرارتی خواهد بود. اگر Top event را مرگ افراد در نظر بگیریم، علت مستقیم آن ریزش آوار است. اگر حریق در نظر بگیریم، علت آن اتصالی برق میشود. تمامی این موارد به این موضوع بستگی دارد که رویداد را از کدام بخش شروع کنیم. حتی بعضی از تکنیکها مثل ETA بعد از حادثه شروع میشوند و هدف از آن تحلیل بعد از حادثه است و بررسی تأثیر اقدامات کنترلی.
پس لارم نیست محدود به این تعاریف باشیم و بهتر است این برای خود این شرط را قرار دهیم که همه چیز را بررسی کنیم و علت به وجود آمدن هر آنتروپی را به دست آوریم تا بهجایی برسیم که تحلیل بیشتر از آن مقدور نباشد. یا معنایی نداشته باشد.
در بسیاری از موارد انجام تحلیلهای بیشتر، معنایی ندارد. مثل وقتیکه به یک انگیزهی خرابکاری میرسیم. بهعنوان نمونه یک نفر کارگر افغان در یکی از پروژهها در داخل چاه دچار شکستگی سر شد و فوت کرد. بعد از مدتی مشخص شد دوست او از بالا سطل را عمداً داخل چاه رها کرده و رفته است. اینکه انگیزهی او از قتل چه موضوعی بوده است کاربردی برای ما ندارد.
در برخی موارد حتی به یک موضوع اجتماعی میرسیم. بهعنوانمثال یک مدل کار ناایمن در بین مردم یک شهر یا روستا یک فرهنگ است. در کشورمان مواردی داریم که از تجهیزات کار در ارتفاع استفاده نمیکنند و آن را نامناسب میدانند. این موضوع که بررسی کنیم فرهنگ روستا از کجا به وجود آمده است، مهم نیست. موضوع مهم این است که کاری انجام دهیم که آن فرهنگ را در محیط کار ما کنار بگذارند. تحقیق بیشتر از این برای ما سودی ندارد.
یکی از دلایلی که بسیاری از تجزیهوتحلیلها بینتیجه میمانند، به این دلیل است که ناخودآگاه ذهن افراد به سمت یک سناریو کانالیزه میشود. بدین معنی که یک دسته پیشفرض به وجود میآید و مدام از شواهد به دنبال تأیید آن پیشفرضها میرود. مزیت تکنیکهای تجزیه و تحلیل این است که تا حدود زیادی از کانالیزه شدن افکار جلوگیری میکند. اجازه نمیدهند که فقط به یک سناریو فکر کرد و انواع و اقسام سناریوها بررسی میشود.
در بسیاری موارد علتالعلل یا علت اصلی را نمیتوان پیدا کرد. یا اینکه با اطمینان نمیتوان گفت علت اصلی حادثه چه چیز بوده است و طبیعی است. ممکن است چندین موضوع سهمی در وقوع حادثه داشته باشد. اما شروعکنندهی حادثه را معمولاً میتوان پیدا کرد. بهعنوانمثال در حادثهای که چند سال پیش در شهران اتفاق افتاد و باعث ریزش تونل مترو شد، شروعکنندهی حادثه نشتی لولهی آب بوده است. که باعث شد خاک در زیر لولهی گاز شسته شود و لوله خم شود. درنتیجه دچار نشتی شده و منفجر شده بود. تکانهی انفجارش باعث ریزش تونل شد و دو نفر کارگر در زیرزمین جانشان را از دست دادند. در این بخش شروعکنندهی رویداد را اگر بخواهیم تعیین کنیم، قطعاً نشتی لولهی آب است. اما علت ریشهای شاید جانمایی نامناسب لولههای آب و گاز، طراحی یا ساخت غیراستاندارد یا نبود سیستم مدیریت یکپارچهی شهری باشد.
پس از تهیه سناریوی حادثه و تعیین وقایع و علل وقوع آنها، گزارش نهایی حادثه ارائه میشود و به موضوع درسآموزی از حادثه پرداخته میشود. برای گزارش حادثه الگوها تقریباً شبیه به یکدیگر هستند. معمولاً یک گزارش حادثه شامل موارد زیر میشود:
بعد از تحلیلها و درسآموزی، کار با حوادث هنوز تمام نشده است. از طرفی، باید اسناد سیستمی مثل مدیریت ریسک را بروز رسانی کنیم و اثر این حادثه را در فعالیتها وارد کنیم و از طرف دیگر باید اطلاعات در شاخصهای پایش و اندازهگیری وارد شود تا مشخص شود شاخصهای حوادث بعد از حادثه چه تغییراتی داشتهاند. شاخصهای حوادث تعداد زیادی هستند مانند AFR , ASR, safe-t-score و … که در موضوع مدیریت عملکرد مطرح هستند.
در ابتدا توضیح داده شد که تحقیق و بررسی در سازمان باید از طریق یک رویه یا دستورالعمل انجام شود. لازم است قبل از شروع برنامههای آموزش برای افراد در نظر گرفته شود. سپس تعیین شود چه اطلاعاتی باید در ابتدای کار ثبت شود که مبنای فرمهای اولیه حوادث هستند. اگر سند بالادستی نیز وجود داشت برای تحقیق و بررسی قبل از شروع کار باید بررسی شود تا الزامات مشخص گردد. همچنین الزامات قانونی که باید در این حوزه رعایت شود، ازجمله گزارش به تأمین اجتماعی و اداره کار چه مواردی است.
سپس طبق تصمیماتی که گرفته شد مشخص شود کدام حوادث باید تحلیل شوند. هرکدام از حوادث یا شبه حوادث که برای تجزیه و تحلیل انتخاب شدند، در اولین بخش به جمعآوری اطلاعات پرداخته میشود. اطلاعاتی که از طریق مشاهده، مصاحبه و بررسی مستندات و … جمعآوری شد، در مرحلهی بعد برای تجزیه و تحلیل ارائه میشود. در تجزیه و تحلیل ابزارهای زیادی وجود دارد که با توجه به نوع نیاز یک یا چند مورد انتخاب میشود. هدف این است که مشخص شود علت چه بوده است. سناریوی وقوع چگونه بوده است و عملکرد موانع و افراد در حادثه چگونه دیده شده است. بعد از تکمیل اطلاعات، یک گزارش از مجموعهی اتفاقاتی که رخ داده آماده میشود تا اقداماتی که باید انجام شوند تا این اتفاق مجدداً تکرار نشود استخراج گردد. در پایان اطلاعات مربوط به حادثه در اسناد مدیریت ریسک و شاخصهای پایش عملکرد اعمال میشود.