حادثه کشتی سانچی | اتفاقات، ابهامات و جزئیات
در این اپیزود به روایت یکی از تلخترین حوادث معاصر میپردازیم. برخورد کشتی سانچی، با کشتی فلهبر کریستال که در نهایت منجر به کشته و مفقود شدن ۳۲ خدمه نفتکش سانچی شد.
در این اپیزود به روایت یکی از تلخترین حوادث معاصر میپردازیم. برخورد کشتی سانچی، با کشتی فلهبر کریستال که در نهایت منجر به کشته و مفقود شدن ۳۲ خدمه نفتکش سانچی شد.
در قسمت اول در خصوص تایملاین حادثه نیشابور صحبت و توضیح داده شد که قطار به خاطر دلایل مختلفی از کنترل خارج و در نزدیکی ایستگاه خیام دچار حریق شد. حریق در حال کنترل شدن بود که در حوالی ساعت ۱۰ انفجار بزرگی اتفاق افتاد که نتیجه آن بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی بود.
توضیح داده شد که حادثه به خاطر ابعاد سیاسی هیچگاه بصورت کامل و عملیاتی مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفت.
بسیاری از ابعاد این حادثه که مربوط به دولت وقت میباشد در همان دوران به فراموشی سپرده شد و هیچگاه مورد ارزیابی قرار نگرفت.
آمونیوم نیترات تا به حال در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده است. سال ۱۹۲۱ در آلمان ۵۶۱ نفر کشته، سال ۱۹۴۷ در آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته، سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر را در اسپانیا به کام مرگ کشانده است. البته انفجارهایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشانده است، مواردی وجود داشت که بعضی رسانهها اعلام کردند حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجرهاش آمونیوم نیترات بوده است. آخرین حادثه هم که حادثه مربوط به بندر بیروت بود.
در هر نوع انفجار یک موج انفجاری بوجود میآید که از نقطه انفجار به تمام جوانب گسترش پیدا میکند. در واقع منشا موج انفجار گازهای سوزان و فشردهای هستند که از محل انفجار به سمت خارج حرکت میکنند و فشار اتمسفر رو شدیداً تحت تاثیر قرار میدهند. یعنی میتوانیم بگوییم یه شلاق کاملا نامرعی!
فیزیکه امواجی که در لحظات بعد از انفجار به اطراف گسترده میشوند سرعتشان از امواج اولیه زیادتر است. زیرا از داخل هوایی عبور میکنند که توسط امواج اولیه گرم شده است.
به همین دلیل این فیزیک امواج ثانویه در یک زمان معین به فیزیک امواج اولیه میرسند و فشارشان باهم توأم میگردد و تشکیل یک سطح میدهند که به نام جبهه ضربه (جبهه موج) خوانده میشود. هنگامی که جسمی در برابر این جبهه قرارگیرد، فشار رویهای آن بالا رفته و در یک لحظه بسیار کوتاه به ماکزیمم اندازه خود میرسد. این فشار به سادگی جسم را دور زده و از همه طرف آنرا احاطه کرده و میفشارد.
یعنی زمانیکه شما با موج انفجار برخورد داشته باشید، فشار از طرفهای مختلف به بدن شما وارد خواهد آمد.
در ابتدا، بیشترین تمرکز بر روی عمدی بودن حادثه بود، اما بعدها کمیسیون فنی این موضوع را رد کرده و علت فرار واگن ها در حادثه قطار نیشابور را موارد زیر اعلام کرد:
به گونهای که اگر ترمز دستیها درست بسته میشدند و کفش خطها درست کار گذاشته میشدند با نیروی حداقل دو لوکوموتیو واگنها بیش از ۲ متر جابجا نمیشدند
از لحاظ مقررات ایمنی کالاهای ذکر شده به هیچ عنوان نباید در کنار هم انبار یا حمل و نقل گردند، زیرا میتوانند به آتش سوزی و انفجار کمک نمایند که در ادامه ذکر خواهیم کرد.
در مدلهای مختلف حادثه، بخصوص در مدلهای خطی تجزیه و تحلیل حادثه، از دلایلی نظیر علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشهای صحبت به میان میآید. در خصوص علل مستقیم حادثه، میتوان به مواردی نظیر منابع انرژی و مواد خطرناک اشاره نمود. در خصوص علل غیرمستقیم، میتوان به مواردی نظیر اعمال ناایمن و شرایط ناایمن اشاره نمود. در خصوص علل ریشهای نیز مواردی نظیر قوانین و مقررات، نبود نهادهای نظارتی و یا ضعف نهادهای نظارتی، نبود ضابطین اجرایی مطرح میباشند.
اما اگر قصد داشته باشیم موضوع رو در قالب دومینو افکت و خطی بررسی کنیم، به چه مواردی خواهیم رسید؟
بدون شک یکی از قدرتمندترین ابزارها جهت پیشگیری از وقوع مجدد این دسته از حوادث، استفاده از مکانیزمهای تجزیه و تحلیل حوادث میباشد. این ابزارها با بررسی علل مستقیم، غیرمستقیم و ریشهای حوادث، شرایطی را برای سازمانها ایجاد مینمایند تا با بهرهگیری از درس آموختههای این حوادث، از وقوع مجدد آنها پیشگیری نمود. پارامترهای عنوان شده در بخش قبل، نشان دهنده این مطلب میباشد که اگرچه این حادثه بارها اتفاق افتاده است، لذا عدم توجه به علل ریشهای این حوادث باعث گردیده است این حوادث با ابعاد بسیار گسترده در نقاط مختلف دنیا روی دهد و نتیجههای مخربی همچون حادثه بیروت به دنبال داشته باشد.
استفاده از ابزارهای مدیریتی مختلف در حوزهی مدیریت مواد شیمیایی، چه در بخش خرد و چه در بخش کلان، یکی از راهکارهای اصلی در مدیریت موثر این دسته از حوادث میباشد. لازم به ذکر است استفاده از سیستمهای هماهنگ جهانی، سیستمهای کدگذاری، نرم افزارهای مدیریت جامع بحران نظیر WISER سازمانها را تا حد قابل قبولی در کاهش حوادث و بیماریهای ناشی از مواد شیمیایی یاری خواهد نمود.
حادثه قطار نیشابور یکی از بزرگترین حوادث ریلی دنیا بود بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی شدند.
قصد داریم در چند قسمت داستان این قطار را بهمراه تحلیلی بر روی اتفاقاتی که در حادثه افتاده، داشته باشیم.
با ما در سیف کست همراه باشید.
ساعت ۹ و ۳۵ دقیقه صبح روز ۲۹ بهمن سال ۱۳۸۲ بود، مدیران و فرماندهان مشهد و نیشابور، مردم و نیروهای امدادی، نزدیک ایستگاه راه آهن خیام جمع بودند. (در ۱۷ کیلومتری نیشابور). خوشحال از اینکه عملیات اطفاء قطار به سلامت و بدون آسیب دیدن کسی تمام شده است. ظاهرا همه چی خوب پیش رفته و اکثر روستاییها هم به خانههای خودشان برگشته بودند. تا اینکه یکی از بزرگترین حادثههای ریلی دنیا اتفاق افتاد. قطار، واگنها و هر چیزی که آنجا بود به یکباره منفجر شد. و موج انفجار هر چیزی که اطراف خودش بود را با خودش برد. از لحظه انفجار فیلم یا عکسی باقی نمانده. اما حالا که فیلمهای انفجار بیروت را دیدیم، میتوانیم تصور کنیم که در آن روز نحص، چه بلایی به سر هموطنانمان آمده است.
قبل از تشریح حادثه، توضیح دهیم که این حادثه ۳۵۰ نفر کشته و بیش از ۵۰۰ نفر مجروح داشت. به نوع خودش از نظر تعداد کشته، خیلی بزرگتر از حادثه بندر بیروت بوده است. تقریبا دو برابر آن کشته داشته است. موج انفجاری که ایجاد شد تا شعاع ۲۰ کیلومتری ادامه و آثار تخریبی داشت. قدرت انفجاری این حادثه به قدری بود که همان لحظه یک زلزله ۳/۶ ریشتری روی تجهیزات لرزه نگاری آنجا به ثبت رسید. البته میدانید چیزی که در این نوع حوادث مهم است تکانهها نیستند. بلکه موج مخرب انفجار است که در فضا منتشر میشود.
متاسفانه این حادثه وقتی اتفاق افتاد که مثل امروز فضای مجازی به این شکل وجود نداشت. و این امر باعث شد که نه تصویری از لحظه حادثه به جا بماند، نه اینکه مدیران به چالش کشیده شوند. نتیجه هم این شد که در نهایت هیچ وقت یه اظهار نظر درست و رسمی در مورد علت انفجار بیان نشد. و مالک موادی که حمل میشد مشخص نشد.
ساعت چهار و ده دقیقه صبح هنوز هوا روشن نشده بود. یک قطار باری در ایستگاه ابومسلم بخاطر خطای اپراتور قطار یا خرابی ترمزها و البته شیب تندی که ریل روی آن قرار گرفته بود. بدون هیچگونه سرنشینی شروع به حرکت کرد. این قطار حامل مقادیر زیادی مواد قابل اشتعال و انفجار و البته واکنش پذیر بود. بعد از چند ثانیه قطار از خط فرعی خودش، وارد مسیر اصلی ریلی شد. به این موضوع اصطلاحا فرار قطار میگویند.
در این فرار خیلی طولانی، قطار نزدیک به ۴۰ کیلومتر و ۱۳ دقیقه را بدون سرنشین طی کرد. پس از گذشت ۳ ایستگاه به ایستگاه خیام رسید. بین راه و قبل از اینکه به ایستگاه کاشمر برسد، رئیس ایستگاه کاشمر از موضوع مطلع شد. یک قطار مسافربری را که در ایستگاه کاشمر بود سریع از مسیر اصلی خارج یه خط امن هدایت کرد.
ساعت ۴ و ۴۲ دقیقه اولین تماس با آتشنشانی توسط کارمند راه آهن گرفته شد. البته مسئول ایستگاه کاشمر یک کار دیگر هم انجام داد. خط اصلی را آزاد گذاشته تا قطار این ایستگاه را رد کند و در سر بالایی بعدی متوقف شود. اما این قطار در آن سربالایی هم متوقف نشد به سمت ایستگاه بعدی سرازیر شد.
در ایستگاه خیام که دیگه همه متوجه شده بودن قطار بزودی به آنجا میرسد. سریعا یک قطار دیگر که همانجا بود و ۳۸۴ نفر مسافر داشت از سر راه قطار فراری کنار زدند. تا بازهم ماجرا در ظاهر به خیر بگذرد.
با این شرایط خط مستقیم مسدود و به همین دلیل قطار فراری وارد خط انحرافی شد که انتهای آن هیچ چیزی نیست. ۴ واگن اول که خالی بودند چون وزن زیادی نداشتن از ریل بیرون پرت میشوند. اما بقیه واگنها که سنگین بودند، مثل یک تصادف زنجیرهای به یکدیگر برخورد میکنند و آتش سوزی شروع میشود.
برای ۵ واگن آخر اتفاقی نمیافتد و روی ریل باقی میمانند. مسئولان سریع از راه میرسند و آن ۵ واگن را از حریق دور میکنند. البته که در برخی گزارشها آمده که ۴ واگن اول هنوز در مسیر بودند و به سمت نیشابور حرکت می کردند. و در سه راه جمهوری از ریل خارج شدند و آتشنشانها اطمینان پیدا کردن که خالی هستند.
تیم آتشنشانی از قبل در ایستگاه خیام مستقر شده بودند. و به محض شروع حریق، عملیات اطفاء حریق رو شروع کردند. یک تیم هم سریعا شروع به تخلیه مردم روستایی که آنجا بودند، کردند. و اقدامات مناسبی هم برای جلوگیری از ورود افراد غیر مسئول انجام شد. روستای نزدیک حادثه، روستای دهنوی هاشم آباد که در خراسان رضوی واقع شده بود. البته سایر روستاهای هاشم آباد هم تا حد زیادی بعد این حادثه تخریب شدند.
فرایند اطفاء حریق به نظر خوب انجام شده بود. ماده اطفائیه اصلی آب بود و در اجناسی که آتش گرفته و از واگن ها بیرون ریخته بودند، بسته بندیهای مکعبی شکل سفیدی هم دیده میشد، که از آنها دود سفید بلند میشد. خیلی از بستهها هم سالم مانده بودند و توسط تیم های آتشنشانی و گروه های امدادی از آتش سوزی دور شدند.
در صحنه حادثه قطار نیشابور ترکیبی از دود سیاه و دود سفید دیده میشد. دودهای سیاه که اکثرا از واگن ها بلند میشدند. دود سفید که از محتویات واگنها که روی زمین ریخته بودن بلند میشد. از چند واگن پودر زرد رنگی بیرون ریخته بود. که به طور حتم از گوگردی بوده که بصورت فلهای توسط واگن های این قطار حمل میشدند.
در تصاویر قبل از حادثه قطار نیشابور که از صحنه به جا مانده. تعداد زیادی نیروهای پلیس، آتش نشان، امدادگر و لباس شخصی دیده میشدند. در چهره خیلی از آنها نگرانی زیادی به چشم نمیخورد و خیلیها با یکدیگر در حال خوش و بش کردن، بودند. طبق صحبت یکی از افرادی که خانه آنها دقیقا کنار ریل بود و قبل از حادثه اصلی با او صحبت شده بود. یک صدای انفجار محیب هم در این بین اتفاق افتاده که احتمالا دلیل ابتدایی آتیش سوزی بوده است.
اما یک جای کار میلنگید. درست در صحنههایی که در تصاویر میبینیم که حریق تقریبا مهار شده. مهندس محمدعلی حجتی، مدیر کل راه آهن استان خراسان، که در همین حادثه شهید شد. در مصاحبه با خبرنگار صدا و سیما اعلام میکند که تا جایی که امکان دارد درخواست ماشین آتش نشانی و لودر کنید. نوع مصاحبه هم طوری است که انگار ایشان با خبر بوده که اوضاع قراره وخیم شود. ساعت ۹ فرمانده عملیات اعلام میکنه که حریق اطفاء شده است.
تصاویر مربوط به عملیات اطفاء حریق، آخرین تصاویری است که قبل از انفجار وجود دارند. تا اینجای کار همه چی رو براه است به غیر از نگرانی یک مسئول که در فیلمها براحتی قابل تشخیص است. این وضعیت تا حول و حوش ساعت ۹ و ۳۰ دقیقه ، یعنی تقریبا ۵ ساعت بعد از فرار قطار از ایستگاه ادامه دارد.
صحنههایی که پس از حادثه قطار نیشابور ضبط شدن، گویای همه چیز هستن و اصلا نیازی به توضیح ندارند. روستاهایی که با خاک یکسان شدن. آدمایی که با دست خالی در حال در آوردن بقایای جنازه های عزیزاشون از زیر آوار هستند. ماشینای آتش نشانی و خودروهای امدادی و شخصی که انگار یک نفر مچالشون کرده است. اجسادی که تقریبا هیچ لباسی به تن ندارند. گودالی که اگه به هرکسی نشانش دهید باور نمیکند انفجار بوجودش آورده باشد. زن و بچه هایی که دست و صورت و بقیه اندامشان به خلاف همدیگه پیچیدند. افرادیکه بالای سر اجساد راه میروند که نمیدانند چیکار باید بکنند و شوکی که از دیدن این صحنه بهشون وارد شده بصورت کامل در صورتشان نمایان است. از خانهها هیچ چیزی باقی نمانده است. هنوز دود سفید و سیاه از داخل چاله بلند میشود ولی دیگه اثری از هیچ قطاری دیده نمیشود.
تیپ زرهی ۲۱ امام رضا(ع) به صحنه حادثه قطار نیشابور اضافه میشوند. شروع به عملیات جمع آوری اجساد میکنند. ضربه روحی به این تیم به قدری است که در صحنه خیلیها به جای کار کردن گریه میکنند. عملیات پاکسازی تا چندین روز بعد از حادثه ادامه داشت. ماشین آلات آتش نشانی و چرخهای بزرگ قطار به ۲۰۰ تا ۴۰۰ متر پرتاب شدند. قطر گودال ایجاد شده در حدود ۸۰ متر و عمقش در حدود ۲۵ متر تخمین زده شد. تمام شیشهها تا شعاع ۱۰ کیلومتری میشکنند.
قطار نیشابور مجموعا ۵۱ واگن باری داشت که به این ترتیب چیده شده بودند.
بهتر است برای اینکه ابعاد حادثه را بهتر متوجه شویم، برویم سراغ لوزی خطر موادی که داخل واگنها بودند.
البته میدانم که با شنیدن اسمشون هم متوجه ابعاد حادثه شدید.
لوزی خطرش عدد ۱۴۰ هست که نشان دهنده این است که قابلیت اشتعالش بالاترین حد ممکن است. ولی واکنش پذیری خاصی ندارد. یعنی اگه قرار بود آتش بگیرد همان اول آتش گرفته. و قطعا بخشی از حریق ابتدایی بخاطر مشتعل شدن همان بنزین بود.
با کاس نامبر ۷۷۰۴۳۴۹ هم عدد لوزی خطرش ۲۱۰ هست. یعنی واکنش پذیری ندارد. قابلیت اشتعال و انفجارش هم پایین است. ولی تا حدی برای سلامتی مضر است.
یک ماده آتشگیر که حریق آن هم میتواند گازهای سمی تولید کند.
آمونیوم نیترات با کاس نامبر ۶۴۸۴۵۲۲ که با فرمول NH4NO3 شناخته میشود
یک ترکیب شیمیایی است که بهعنوان کود شیمیایی برای نیتراته کردن خاک جهت کشاورزی بکار میرود. و همچنین ماده منفجره نیز است. این ترکیب به شکل جامد کریستالی سفید است. که به شدت در آب حل میشود. استفاده وسیع دیگر آن بهعنوان ماده منفجره است. همچنین مهمترین جز سازنده آنفو نیز است.
بسیاری از کشورها (به خاطر قابلیت سوء استفاده از این ماده) به تدریج در حال جایگزینی این ترکیب در کاربردهای مصرف عمومی هستند. انفجارهای تصادفی آمونیوم نیترات از اوایل قرن بیستم میلادی جان بسیاری از مردم را گرفتهاست.
آمونیوم نیترات یکی از قویترین مواد منفجره است. در مورد خواص این ماده میتوان گفت که از نظر امنیت نگهداری، ایمنترین ماده منفجره شناخته شده است. نکته جالب و قابل توجه این است که حتی اگر آمونیوم نیترات در زیر بالشتان هنگام خواب وجود داشته احتمال انفجار آن بسیار کم است. مواد اولیه برای ساخت آن آمونیاک و اسید نیتریک غلیظ است که به راحتی قابل دسترسی است. مواد منفجره به دو دسته کمانفجار و پرانفجار تقسیم میشوند. سرعت انفجار و قدرت انفجار رابطه عکس دارند. از این رو پایههای اصلی یک ماده منفجره را یک ماده کم انفجار با قدرت زیاد و یک پرانفجار با قدرت کم تشکیل میدهند. پرانفجارها همان چاشنیها هستند. نیترات آمونیوم نیز که یککمانفجار با قدرت بالاست فقط در کنار یک چاشنی قوی منفجر خواهد شد.
این ماده عدد لوزی خطرش دو صفر سه هست. عدد صفر اول که هیچ. ولی عدد صفر دوم به این معناست که هیچ وقت در شرایط حریق های عادی مشتعل نخواهد شد. عدد ۳ هم که مربوط به واکنش پذیریاش میشود. این ماده میتواند در کنار یک چاشنی قوی، به راحتی منفجر و منهدم و یا به اجزای دیگری تجزیه شود.
وقتی آمونیوم نیترات گرم میشود به گازهای غیر انفجاری اکسیژن، نیتروژن و بخار آب تجزیه میشود. با این حال، میتواند با تجزیه به اکسید نیتروژن و بخار آب، به صورت انفجاری تجزیه شود. انبارهای پر از این مواد، به دلیل احتمال اکسیداسیون، میتوانند یک خطر عمده آتشسوزی باشند و ممکن است منفجر شوند. همانطور که در فاجعه ۱۹۴۷ در تگزاس سیتی اتفاق افتاد. منجر به تغییر عمده ای در مقررات ذخیرهسازی و حمل و نقل شد.
در حالت اول، انفجار با مکانیسم شوک منجر به انفجار میشود.
در حالت دوم، انفجار ناشی از آتشسوزی است که به نیترات آمونیوم سرایت میکند. (و منجر به گسترش آتشسوزی و انفجار میشود)
یعنی در حالت اول چاشنی نیاز داریم، در حالت دوم چاشنی ای هم نیاز نیست
یادمونم نره که خود آمونیوم نیترات اکسادایزره. یعنی اکسید کننده هم هست .
آمونیوم نیترات تا الان در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده. سال ۱۹۲۱ توی آلمان ۵۶۱ تا کشته داد، سال ۱۹۴۷ توی آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته داد. سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر روی توی اسپانیا به کام مرگ کشاند. البته یادمان نرود انفجارایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشاند. مواردی داشت که بعضی رسانه ها اعلام کردن حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجرهاش آمونیوم نیترات بودند. آخرین حادثه هم که همین حادثه مربوط به بندر بیروت بود .
در اپیزود نهم از فصل دوم، در خصوص سیستم برچسب گذاری و قفل گذاری( LOTO)، نحوه ی طراحی و پیاده سازی آن در محیط کار صحبت میکنیم.
اجزای اصلی LOTO و ویژگیهایی که باید داشته باشند در این اپیزود به بحث گذاشته میشوند.
شما قصد دارید از طریق یک سری تگ یا علامت و یک سری چفت و بست، در یک بازه ی زمانی مشخص مانع از استفاده از یک یا مجموعه ای از تجهیزات شوید. بهترین ابزار برای شما، لوتو(LOTO) خواهد بود. در ایالات متحده سالانه تعداد زیادی از حوادث مرتبط با نبود سیستم LOTO ثبت می گردد. LOTO تکنیکی برای جلوگیری از آزاد شدن انرژیهای ناخواسته در محیط کار است. برخی از فرمهای مختلف انرژی شامل الکتریکی، مکانیکی، هیدرولیکی، پنوماتیکی و شیمیایی میباشند. سیستم برچسب گذاری و قفل گذاری ( LOTO) از طریق ایجاد ساختاری منسجم، مانع از آزادسازی ناخواسته این انرژی ها می گردد. گامهای مختلف جهت پیاده سازی سیستم LOTO شامل ایجاد راهنمای مناسب، تعیین انواع تجهیزات مورد نیاز، تامین تجهیزات مورد نظر، اجرای طرح و پایش سیستم LOTO میباشد.
در نظر گرفتن مواردی همچون جنس مناسب، عایقی، ضد ضربگی و موارد مشابه ضروری میباشد. همچنین توجه به المانهای محیطی در زمان خرید تجهیزات LOTO ضروری میباشد. به منظور تعیین نوع تجهیزات مورد نیاز، انجام ارزیابی ریسک ضروری می باشد. همچنین توجه به نیازهای ضروری و اولویت بندی نیازها بایستی پیش از شروع فرایند خرید انجام پذیرد. در زمان تدوین مستندات مربوطه، توجه به شرح وظایف، مسئولیت ها، بایدها و نبایدها، تکنیک های مورد استفاده و نحوه ی پایش سیستم LOTO ضروری می باشد. اما گام های اجرایی LOTO شامل اطلاع رسانی، قطع جریان های انرژی، ایزولاسیون، قفل گذاری، تصدیق قفل گذاری، انجام فعالیت و در نهایت برداشتن قفل می باشد.
کارگر تحت تاثیر (Affected employee) کارگری که مسولیت عملیاتی برای تجهیزاتی دارد که برای آن Locked Out/Tagged out صورت می گیرد. کارگر مجاز (Authorized employee) کارگری است که دستورالعمل LOTO را روی تجهیزات اجرا می کند و یا هر کاری که روی تجهیزات دارای Locked Out/Tagged out انجام می دهد. منبع انرژی (Energy Source) هر منبع انرژی شامل – اما نه محدود به- الکتریکی، مکانیکی، هیدرولیکی، بادی، شیمیایی، حرارتی (بالای ۱۴۰ فارنهایت)، گازی، فنر، قطعات ماشین در ارتفاع، ثقل، فشار آب یا بخار. قفل گروهی (Group Lockout) قطع منبع انرژی توسط یک چفت و چندین قفل را قفل گروهی می نامند و زمانی استفاده می گردد که تکمیل فرایند تعمیرات نیازمند تایید چندین گروه کاری باشد. قفل زدن (Lockout) قراردادن قفل روی وسیله جدا کننده انرژی مطابق با دستورالعمل LOTO، برای تضمین اینکه وسایل جدا کننده انرژی و تجهیزات تحت کنترل نمی تواند در عملیات قرار بگیرند مگر اینکه قفل برداشته شود. وسایل قفل زدن (Lockout Device) هر وسیله ای نظیر قفل که برای نگه داشتن وسایل جدا کننده در شرایط ایمن بکار می رود و از انرژی دار شدن تجهیزات جلوگیری می کند.
از اجزای مختلف سیستم LOTO می توان به چفت ها، نقاط اتصال، تگ ها و بست ها اشاره کرد. به منظور نیازسنجی صحیح بایستی پیش از خرید ارزیابی ریسک مناسبی از تجهیزات انجام گردد. برای داربست ها میتوان از ابزاری تحت عنوان تگ داربست یا scoff tag استفاده نمود . این برچسب ها در سه رنگ قرمز، زرد و سبز مورد استفاده قرار می گیرند. برچسب های قرمز برای داربست های از رده خارج استفاده می گردند. برچسب های زرد برای داربست های مشکوک و مشروط مورد استفاده قرار میگیرند. برچسب های سبز برای داربست هایی مورد استفاده قرار میگیرند که هیچ مشکلی برای استفاده ندارند. برچسب ها بایستی با دوام بوده و نشان دهنده ی نوع خطر موجود در محیط باشند. تنها در زمان هایی سازمان مجاز است از برچسب استفاده کند که امکان نصب هیچ قفلی نباشد.
نبود الزامات قانونی و سازمانی بمنظور استفاده از برچسب گذاری و قفل گذاری. تمایل افراد به استفاده ی سریعتر از تجهیزات و انجام کارهای تعمیراتی. عدم راه اندازی فرهنگ درست در استفاده از قفل ها و برچسب ها . نبود تجهیزات و موارد لازم جهت انجام فرایند برچسب گذاری و قفل گذاری.
توی قسمت سوم از مدیریت ریسک با عنوان فرایند مدیریت ریسک، که شامل تعیین دامنه و اهداف و بافت، ارزیابی ریسک و در نهایت درمان ریسک است. شما با گوش کردن به این اپیزود قادر خواهید بود فرایند مدیریت ریسک را بصورت کامل در محیط کار خودتان پیاده سازی کنید.
ارزیابی ریسک شامل سه تا بخش میشه، شناسایی ریسک، تحلیل ریسک و ارزشیابی ریسک. توی شناسایی ریسک تمام ریسک های که سازمان داره ثبت میشن، توی تحلیل سعی میکنیم علل بوجود اومدن ریسک ها رو بنویسیم، پیامدهاشون رو تعیین کنیم و اگر هم کنترلی دارن مشخص کنیم. توی گام بعدی هم میایم میزان ریسکی که آنالیز شده رو با معیارهای پذیرش ریسکمون مقایسه میکنیم.
در نهایت هم یک فرایند تکرار شونده داریم تحت عنوان درمان ریسک. که مدام بررسی میکنه تا ببینه کاری که ما نیاز داریم به درستی انجام شده یا نه .
اما توی زمینه سازی چه کارایی باید بکنیم، اول بگم که اسمش توی این استاندارد جدید زمینه سازی نیست، اومده بجاش از سه تا کلمه استفاده کرده، اسکوپ، کانتکست و کرایتریا – یعنی همون دامنه، بافت و معیار.
در واقع ما توی این بخش باید تعیین کنیم که اصلا واسه چی میخوایم ارزیابی ریسک انجام بدیم ، یا اینکه هدفمون از ارزیابی ریسک چیه، بعد مشخص میکنیم دامنه ی ارزیابی ریسکمون چیه و کجا و چی رو قراره ارزیابی کنیم، بعد میایم مشخص میکنیم بافت سازمانمون چجوریه، که حالا راجع بهش حرف میزنیم و در نهایت مشخص کنیم که قراره به چی بگیم های ریسک، به چی بگیم مدیوم ریسک و به چی میگیم ریسک پایین .
همان موضوع بافت داخلی و خارجی سازمانو مطرح کرده و گفته که حتما حواستون باشه تا بحث مدیریت ریسک رو با توجه به بافتی که شناسایی کردید انجام بدید . ما توی تعیین بافت سازمان به مسائل مختلف داخلی و خارجی اشاره میکنیم و با توجه به فضای خارجی حاکم بر سازمان و وضعیت داخلی سازمان میایم فرایند ارزیابی و مدیریت ریسکمون رو طراحی میکنیم . دقیقا این بافته سازمانه که تعیین میکنه ما کجاها باید کار کنیم و روی چه المان هایی بیشتر تمرکز کنیم. اینجا استاندارد الزام میکنه که سازمان باید حتما بافت داخلی و خارجی خودش رو که به موضوعات مدیریت ریسک مرتبط هستن رو ایجاد کنه و توشون به اون مواردی که توی اپیزودای قبلی در خصوص بافت سازمان مطرح کردیم توجه داشته باشه. حتما برای مرورشون به اپیزود یک و دوی میدریت ریسک مراجعه کنید.
بند بعدی یعنی بند ۶-۳-۴در مورد یه موضوع مهم یعنی معیارهای ریسک صحبت میکنه. خب ما خیلی مفصل توی اپیزود مدیریت عملکرد در خصوص معیارها و معیارهای پذیرش حرف زدیم . در واقع توی ریسک هم این موضوع برقراره. یعنی اگه ریسک رو بگیریم یه شاخص برای تصمیم گیری، باید معیارهایی رو تعیین کنیم برای حد بالا و پایین و متوسطش . یعنی بگیم چه ریسکی بالاعه چه ریسکی پایینه چه ریسکی متوسط . در واقع این قسمت از اون قسمتاست که توی خیلی از شرکت سازمانا بهش توجهی نمیشه و یا صلیغه ای این معیارا انتخاب میشن یا اینکه از یه مدل یا الگویی برداشته میشن . البته که باید توجهم داشته باشیم که اگه یه مجموعه یا ارگان بالادستی داشته باشیم، بهتره از معیارای اونا حتما الگو بگیریم و زیادم با معیارای پذیرش اونا فاصله نداشته باشیم.
.
موضوع دیگه اینه که این معیارها باید داینامیک باشن و هر جا لازم بود سریعا اصلاح بشن . کلا این خط و خطوط قرار نیست ثابت باشه و اگر ایرادی هرجاش شناسایی بشه باید ساز و کاری وجود داشته باشه که سریعا به روز بشه .بطور خلاصه برای تنظیم معیارهای پذیرش ریسک توجه به این نکات ضروریه ( برای تعیین معیارها از عبارت ست یعنی تنظیم استفاده میکنه، که به نوع خودش جالبه، یعنی شما تعیینشون نمیکنی واسه همیشه، مدام داری ست میکنیشون) –
هدف شناسایی ریسک، یافتن، تشخیص و تشریح ریسکایی هست که میتونن جلوی دست یابی به اهداف رو بگیرن یا اینکه به ما توی رسیدن به اهدافمون کمک کنن ، که منظورش همون فرصتاست .
اطلاعاتی که توی این مرحله استفاده میشن دیگه باید اون مشخصاتی که قبلا گفتیم رو داشته باشن ، مرتبط به روز و معتبر
طیف متنوعی از تکنیکا رو میشه استفاده کرد. ولی باید توی این انتخابامون به یه سری پارامترا توجه کرد. مثلا:
مرحله ی بعد ریسک آنالیزه –
هدف آنالیز ریسک، درک ماهیت ریسک و ویژگی هاشه که میتونن به ما توی تعیین سطح ریسک کمک کنن. در واقع توی آنالیز ریسک ما میایم تمرکز میکنیم روی عدم قطعیت ها، منابع ریسک، پیامدها، احتمالات، وقایع، سناریوها، کنترل ها و اثربخشی شون. یه واقعه میتونه چندین و چند علت و پیامد داشته باشه که در واقع اینجا به همین چیزا میپردازیم .
تکنیک آنالیز ریسکی که استفاده میکنیم میتونه کیفی باشه یا کمی، یا ترکیبی از این دوتا . که با توجه به فرایندی که داریم و اهدافمون باید تعیینش کنیم . قبل اینکه توضیحشو ادامه بدم یه نکته ای رو بگم . ما اصولا از سه جور تکنیک اسم میبریم توی آنالیز ریسک . کیفی، نیمه کمی و کمی .تکنیک های کیفی اون دسته از تکنیکا هستن که خروجیشون کیفیه، یعنی ما از اعداد و ارقام استفاده نمیکنیم زیاد توشون . یا اگرم استفاده میکنیم اون آخر ماجرا به زبان اعداد تقسیم بندی شون نمیکنیم . مثلا آخرش به این میرسیم که فلان ریسک بالاست، فلان ریسک متوسطه. یعنی خلاصه ی مطالب به عدد اولویت ریسک یا همون آر پی ان نمیرسیم . تکنیک های نیمه کمی تکنیکایی هستن که توشون از اعداد استفاده میکنیم، ولی این اعداد قراردادی هستن و نشون دهنده ی مقیاس های واقعی نیستن . مثلا ماتریس ریسکی که همه میشناسید یه تکنیک نیمه کمیه . درسته توش عدد استفاده میشه ولی این اعداد اعدادی هستن که خودمون قرارداد کردیم . مثلا میگیم اگه احتمال خیلی زیاد بود میدیم ۵، یا اگه شدت خیلی کم بود میدیم یک .
اما روش های کمی ارزیابی ریسک که به QRA هم مشهورن، تکنیکایی هستن که از اعداد واقعی توشون استفاده میشه . روش های مدلسازی پیامد از این دسته تکنیکا هستن . قطعا وقتی فرایند مدیریت ریسک تموم بشه بخش به بخش در مورد همشون صحبت میکنیم .
اما گام آخر ارزیابی ریسک، ارزشیابی ریسکه . هدف ارزشیابی ریسک یا ریسک ایولویشن، طبق استاندارد حمایت از تصمیماته . یعنی عین جمله ای که استاندارد گفته اینه.
The purpose of risk evaluation is to support decisions
ارزشیابی ریسک شامل مقایسه ی نتایج آنالیز ریسک با معیارهاییه که ابتدای کار تعیین کردیم، تا از این طریق تعیین کنیم که کجاها اقدامات بیشتری مورد نیاز هست. یعنی این کار خروجیش به این منجر میشه که تصمیم بگیریم که برای یه ریسک:
گام بعد یعنی ۶-۵، ریسک تریتمنته . هم میشه بهش گفت درمان ریسک هم میشه گفت برخورد با ریسک – در واقع ما اینجا باید ساز و کار اجراییه مربوط به بند قبلی رو طرح ریزی و اجرا کنیم . یعنی مثلا اگه توی ارزشیابیه ریسک به این رسیدیم که برای یه ریسک با ید اقدام کنترلی جدید در نظر بگیریم، اینجا میایم اقدامات کنترلی ای که گفتیم رو مشخص میکنیم، بهترین گزینه رو انتخاب میکنیم و بعد اجراش میکنیم . بعد هم ببینیم اوضاع خوب شده یا نه . این نکته خیلی خیلی خیلی مهمه که فرایند درمان ریسک یه فرایند تکراریه . یعنی چی، یعنی اینکه عین دمینگه . طرح ریزی میکنیم، اجرا میکنیم، چک میکنیم کنترله اثربخش بوده یا نه، اگر اثر بخش نبود اقدام اصلاحی میزنیم و دوباره همون فرایند رو تکرار میکنیم.
استاندارد این فرایند تکرار شونده رو شامل موارد زیر میدونه:
انتخاب گزینه های درمان ریسک ، بند بعدیه استاندارده . یعنی ۶-۵-۲
گام آخر این فرایندم ثبت و گزارش دهی هست . توی بند ۶٫۷ میگه هدف اینکه ما باید فرایند مدیریت ریسک را هم ثبت کنیم هم گزارش بدیم اینه که :
توی گزارشا هم میگه باید جوری خلاقیت به خرج بدیم که بشه تیپ های مختلف گزارش رو با محوریت موضوعات مختلف برای آدما و گروه های مختلف تهیه کرد .
قسمت سوم از کمک های اولیه رو توی اپیزود هفتم براتون تهیه کردیم. تمرکز ما توی این قسمت بیشتر تمرکزمون رو گذاشتیم روی مشکلات قلبی و بحث احیای قلبی- ریوی . با گوش کردن این اپیزود با سکته های قلبی و ایست قلبی آشنا میشید و نسبت به روش های کمک های اولیه و اقداماتی که باید توی این حوزه انجام بدید بطور کامل مسلط میشید.
مدیریت بحران و مدیریت شرایط اضطراری از اجزای تفکیک نشدنی در سیستمهای مدیریتی ایمنی، بهداشتی و زیست محیطی هستند. در این اپیزود قصد داریم با مروری بر مسائل مهم در موضوعات شرایط اضطراری، روی موضوعی با عنوان مانورهای زیست محیطی تمرکز کنیم. مانور زیست محیطی را میتوانیم ضعیف ترین بخش از برنامه شرایط اضطراری اکثر سازمان ها بدانیم.
توی اپیزود پنجم از فصل دوم سیف کست، رفتیم سراغ موضوعی با عنوان مدیریت دانش . موضوعی که به طور حتم یکی از ضعف های مدیریتی بزرگ در کشور ماست، مدیریت دانش استانداردی هم داره با شماره ISO 30401:2018 که توی این اپیزود مقدمات این موضوع رو هم بهتون توضیح خواهیم دید . صدای مهمان ما توی این قسمت هم مهندس امیر بیات هستن .
کرونا باعث شد خیلی از آدما با استراتژی یا بدون استراتژی برن سراغ فضای مجازی. یه عده کمی سود کردن، یه عده اوضاعشون خیلی خوب شد ولی متاسفانه یه عده ی زیادی نه تنها نتونستن برداشتی داشته باشن، بلکه حتی برندی که برای خودشون ساخته بودن هم خراب کردن . مشکل اصلی عدم بررسی دقیق بازار و به ویژه تحلیل درست رقبا در بازاره . توی این اپیزود با همکاری بهادر کاردل، بخش مهمی از تحلیل بازار رو تشریح میکنیم، به ویژه در حوزه ی فضای مجازی
تحقیق و بررسی رویداد، ابزاریه که مهمترین کاربردش پیشگیری از وقوع حوادث مشابهه. به بهانه ی حادثه ی مرکز درمانی سینا، این قسمت رو اختصاص دادیم به بررسی حادثه پلاسکو از دیدگاه ایمنی ساختمان های بلند مرتبه. امیدواریم این اپیزود بتونه سهمی در کاهش حوادث مشابه داشته باشه.