خودمراقبتی روانشناختی

اپیزود پنجم فصل سوم خودمراقبتی روانشناختی

 

تعریف خود مراقبتی

خودمراقبتی به این معنی است که چه کاری انجام دهم تا بتوانیم در بیشتر ساعت­های روز حال خوب داشته باشم. چگونه از ذهن خود مراقبت کنم و با حس­های خود برخورد کنم. تا بتوانم در فراز و نشیب ها و بحران هایی که هر روز پیش می­آید و از کنترل من خارج است بر افکار و احساسات و رفتار های خود کنترل داشته باشم.

چرا و چطور باید از افکار و احساسات خود مراقبت کنیم؟ این موضوع اهمیت دارد؟

ما ناچاراً با عوامل بیرونی مواجه هستیم. اگر فعالیت­های مشخصی انجام دهیم می­توانیم با احساس بهتری روزها را سپری کنیم و خروجی بیشتر و مفیدتری داشته باشیم.

شروع خود مراقبتی

کارهایی وجود دارد که می توان انجام داد و موضوع مهم رعایت اولویت بین آنها است. اولین قدم و فوت کوزه­ گری خود مراقبتی در هر بعد، بر عهده گرفتن مسئولیت مراقبت از خود است. در هر روان­درمانی اولین سوال درمانگر از مراجع این است : “چقدر می­خواهی برای بهتر شدن حال خود تلاش کنی؟” زیرا مهم ترین و اصلی ترین درمانگر خودمان هستیم.

برای اثربخش شدن بحث خودمراقبتی یک کاغذ بردارید و بر روی آن بنویسید: “اینجانب … فرزند … از تاریخ … مسئولیت کامل مراقبت از حال خود و بهبود کیفیت زندگی خود را شخصاً بر عهده گرفته و تمام تلاشم را در این راه انجام می­دهم.” نکته مهم دیگر قرار دادن یادداشت جایی جلوی چشم است. مانند آینه ماشین و هر جایی که معمولاً مشغول فکر می­شوید و برایتان اثرگذار است.

خودمراقبتی روانی

خود مراقبتی ابعاد مختلف دارد و ما قرار است در خصوص خودمراقبتی روانی صحبت کنیم. نکته مهم این است که وقتی آدمی در دیگ آب جوش در حال قل قل زدن است نمی­توانیم با بادبزن او را خنک کنیم. کار مهم کم کردن شعله است.

در روانشناسی یک نکته وجود دارد که ما در مورد خوب و بد حرف نمی­زنیم بلکه در مورد کارآمدی و ناکارآمدی صحبت می­کنیم. فکر خوب یا بد، رفتار خوب یا بد وجود ندارد مگر در موضوع قضاوت­های اخلاقی. ما در حوزه روانشناسی وارد بحث اخلاق نمی­شویم بلکه در مورد مفید و اثربخش بودن رفتار بر همگان صحبت می­کنیم.

تعادل ۵ گانه

مرحله بعد ایجاد ۵ تعادل است. ۱- خواب و بیداری. چه زمانی می­خوابیم و کیفیت خواب چگونه است. زیرا برای بیداری خوب نیاز به خواب خوب وجود دارد. ۲- چه غذایی و چه زمانی در روز میخورید. ۳- چقدر تحرک جسمی دارید و در وقت مناسب است. ۴- چه روابطی دارید و آیا اثربخش و مفید هستند یا سمی هستند. ۵- ارتباط معنوی و دلیل برای زندگی کردن.

برای پیدا کردن تعادل هر فرد نسخه منحصر به فرد وجود ندارد. برای رسیدن به پاسخ می­توانیم تست نیازهای گلاسر را انجام دهیم. نتیجه تست به شناخت ما از نیازهای اصلی کمک می­کند.

نیازهای اصلی

در تست گلاسر ۵ نیاز اصلی وجود دارد. نیاز به ۱-قدرت ۲-عشق ۳-آزادی۴-بقا ۵-لذت. در همه افراد این ۵ نیاز وجود دارد ولی موضوع مهم تعیین اولویت آن در هر فرد است.

توجه بیش از اندازه به نیاز اول و دوم و نادیده گرفتن نیازهای آخر می­تواند باعث افسردگی، استرس و اضطراب شود. اگر نیاز اول فردی قدرت باشد در شرایطی مانند بحران کرونا که فرد نمی­تواند کنترل و تسلط بر شرایط داشته باشد، فرد دچار اضطراب می­شود. مثال دیگر فردی که نیاز اول او عشق است در شرایطی مانند کرونا به دلیل از دست دادن اطرافیان دچار اضطراب و افسردگی می­شود. تمرکز بر روی یک نیاز و عدم تعادل بین ۵ نیاز باعث آسیب به فرد می­شود.

شرایطی مثل بحران کرونا باعث شد آدم ها سبک زندگی­شان را عوض کنند. اولویت­ها و اهدافشان را تغییر دادند که یک خروجی خوب است. بعد از بحران فقط اختلال استرس پس از بحران یک سانحه را نداریم، رشد پس از بحران یا PTG نیز وجود دارد.

تکنیک حضور در لحظه

یکی از تکنیک­های اولیه خود مراقبتی حضور در لحظهاست. حضور در اینجا و اکنون. در بسیاری از زمان­ها ممکن است ما در جایی باشیم ولی به موضوعات دیگری فکر کنیم. اولین تمرین برای خودمراقبتی این است که حضور در لحظه را تمرین کنیم.

۵ ابزار برای این کار وجود دارد که هر کدام را برای ۳۰ ثانیه تمرین کنید. الان چه حس­های جسمانی دارید. کدام تکه از لباس­تان را احساس می­کنید. کدام قسمت از بدنتان با صندلی یا زمین در ارتباط است. حواستان را به طور کامل متمرکز کنید.

برای حس بعدی فکر کنید که چه بویی به مشامتان می­رسد. چه چیزی را با بینی و حواس بویایی تان تجربه می­کنید. چیزی را در دهانتان بگذارید مثل یک کشمش و آن را مزه ­مزه کنید. سختی، نرمی و طعمش را تجربه کنید.

بعد از آن می­رسیم به اینکه چه صداهایی به گوشتان می­رسد. بهترین آن گوش دادن به صدای نفس است همه­ ی حواستان را به صدای نفس­هایتان بدهید. حس آخر دیدن است. نگاهی به اطراف بیندازید، چه رنگ­ ها و شکل­ هایی را می­ بینید. از این تکنیک برای این­که در لحظه حضور داشته باشیم استفاده می­کنیم.

یکی از پیشنهادات حتی برای کسانی که در استرس دچار تپش قلب می­شوند این است که مچ دست خود را ماساژ دهند. لمس خود و متمرکز کردن حواس بر نوک انگشت و دست می­تواند فرد را به لحظه­ ی اکنون بیاورد.

اهداف زندگی

کرونا هدف­های زندگی آدم­ها را تغییر داد. باعث شد دوباره بررسی کنیم و حتی اگر اهداف از قبل تعیین شده داشته باشیم باعث شد دوباره مرور کنیم شاید اهداف ما تغییر داشته باشد و استانداردهای زندگی­مان را پایین ببریم.

یک نکته وجود دارد که دو مدل درد وجود دارد. یک درد واقعی، درد پاک که زندگی به ما تحمیل می­کند. اما درد ناپاک نپذیرفتن این درد اصلی و درگیر شدن با آن و تقلا با آن است. سوالی کارآمد است این است که چطور با شرایط جدیدی که نمی­توانیم آن را تغییر دهیم سازگار شویم. در شرایط جدید لازم است که هدف گذاری­مان را مجدد بررسی کنیم. افراد بعضی مواقع به دنبال کاری می­روند که با استعدادها و توانایی­هایشان فاصله دارد و باعث منبع استرس برایشان می­شود.

ارزش­ها

در کنار اهداف، ارزش­ها نیز برای ما وجود دارد که لزوماً به معنای هدف­های ما نیستند. به عنوان نمونه هدف من در زندگی نمی­تواند مهربان بودن باشد بلکه یک ارزش است و می­تواند همیشه همراه ما باشد. در واقع صفت­هایی هستند که دوست داریم با آنها شناخته شویم. ارزش­ها خوب و بد ندارند ولی مهم این است نه خیلی به آنها بچسبیم نه خیلی فاصله بگیریم. برای آنکه ارزش­های زندگی­تان را پیدا کنید، فحش دم دستی­تان که در شرایط سخت به آدم­ها می­دهید نقطه مقابل آن ناسزا یکی از ارزش­های درونی شماست. فاصله بین جایی که هستید و آنچه که ارزش­های می­دانید می­تواند یک منبع استرس باشد.

تست نیازهای گلاسر و اولویت اول به ما نشان می­دهد که چه ارزش­هایی برای ما وجود دارد. به عنوان نمونه نیاز به قدرت و سعی در کنترل شرایط و موفق شدن به عنوان یک ارزش می­تواند یک منبع استرس باشد. با سرچ در اینترنت می­توانیم لیست ارزش­ها را به دست آوریم و بررسی کنیم کدامیک می­تواند برای ما خوشایند باشد. مهم این است که بتوانیم اولویت ارزش­هایمان در زندگی را تعیین کنیم. به عنوان نمونه برای یک کارمند پیشرفت شغلی می­تواند یک ارزش باشد. یا نظم به عنوان یک ارزش است ولی بیش از اندازه به آن چسبیدن می­تواند به ما و دیگران آسیب بزند. افراط در ارزش می­تواند به ما آسیب بزند.

تضادهای درونی

ممکن است ما اهداف و ارزش­هایی را برای خود قرار دهیم ولی با اهداف و ارزش­های ناخودآگاه ما در تضاد باشد. راه حل می­تواند استفاده از آزمون­های تشخیصی تقویتی بیشتر باشد و بتوانید تضادها را پیدا کنید و گاهی پرسیدن از دیگران در مورد ویژگی­های قابل بهبودمان هم می­تواند کمک کننده باشد. نگاه کردن به دیگران و دیدن آنچه که برای ما ناخوشایند است نیز می­تواند ما را در شناختن ارزش­هایمان راهنمایی کند.

گام اول خودمراقبتی روانی

اولین گام این است که با خود مهربان باشیم. و نکته و فن اول در رسیدن به این گام دست حمایتگر است. هیچ کسی از خود ما به ما مهربان­تر نیست. در واقع نیاز داریم در روزهای سخت کسی در کنارمان باشد و به جمله­ها و حرف­هایی نیاز داریم که ما را حمایت کند. ما برای لحظات سخت باید جمله­هایی را برای خود آماده کنیم که در شرایط سخت زمزمه کنیم. هر جمله و کلمه­ای که تکرار شود به باور تبدیل می­شود. با تکرار خود گویه­های مثبت و کارآمد می­توانیم زمزمه­هایی که به ما آسیب می­زند را تغییر دهیم. جملات کارآمد می­تواند به ما کمک کند تا دست حمایتگر را تجربه کنیم.

نکته بعدی صدای ارباب­های ذهن یا افکار منفی است. در برابر فکرهای منفی نمی­توان مقاومت کرد. کاری که می­توان انجام داد این است که نظاره­گر باشیم. بودا می­گوید خوب است گاهی بین بازی تماشاگر شویم. مثل یک گنجشک بالای درخت بنشینیم و نظاره­گر شویم.

این است که اگر کلمات منفی و جملات منفی را نمی­توانیم از خود دور کنیم چون نمی­توانیم آن را کنترل کنیم باید یک مسیر درست کنیم که سیل از آن عبور کند و برود. به عنوان نمونه آن­ها روی یک کاغذ بنویسیم و زمانی که افکار به سمت ما می­آید روی کاغذ بزنیم و به خود بگوییم اینجاست و روی آن کنترل داشته باشیم. جایی برای آنها داشته باشیم که انرژی ما صرف نگه داشتن آن­ها نشود.

گام دوم: لنگر انداختن

در طوفان­ها برای آنکه باد نتواند ما را ببرد کاری که انجام می­دهیم این است که پای خود را روی زمین فشار دهیم. در زمان­های بحران زندگی و موقعیت­هایی که احساس می­کنیم هیچ کنترلی روی آنها نداریم و می­خواهیم به خود احساس کنترل دهیم کف پای خود را روی زمین قرار دهیم بدون اینکه حتی کسی متوجه شود آن را روی زمین فشار دهیم. این کار به ما این احساس را می­دهد که روی شرایط کنترل داریم.

گام سوم: موضع گرفتن

وقتی زندگی یک نبرد را شروع می­کند چه گاردی داشته باشیم. عقب نشینی کنیم مثل تیری که در کمان به سمت عقب می­آید و ببینیم چه برنامه­هایی برای خود داشته باشیم. در مقابل سختی­ها چه کاری کنیم و اگر در نبرد شکست خوردیم چگونه پس از آن دلی آرام داشته باشیم. برای این کار لازم است نگاهی به ارزش­هایمان داشته باشیم و بر اساس آنها رفتار کنیم. سود و زیان ما در نگاه ما به زندگی برمی­گردد . موضع ما باید بر اساس ارزش­هایمان باشد. باید یک body system برای خود در نظر بگیریم. باید یک سیستم حمایتی خوب برای خود در نظر بگیریم تا بتوانیم شرایط سخت را برای خود بهتر کنیم.

گام چهارم: پیدا کردن گنج

انتظار اینکه در زندگی آرامش داشته باشیم برای کشورهای غربی است در کشورهای شرقی این انتظار باعث ایجاد استرس می­شود. تغییر انتظارمان نسبت به زندگی می­تواند به ما آرامش بیشتری دهد. این به معنای درماندگی نیست بلکه دیدن واقعیت­هاست. ممکن است با آنچه ما انتظار داریم فاصله داشته باشیم و بهتر است وجود درد را بپذیریم و شروع به مهربانی با خود کنیم. به عنوان مثال اگر نوشیدن یک فنجان چای عادت روزانه ماست آن را با خودگویی همراه کنیم و بگوییم این را برای تو ریخته­ ام.

به کسانی که در مشکلات زیاد قرار دارند می­گویم درد تو منشا قدرت و انرژی توست. از آنچه که جان را می­سوزاند می­توان برای گرفتن قدرت و به هدف رسیدن کمک گرفت.

خلاصه:

اولین موضوع امضا کردیم که مراقب حال خود باشیم. با گام­های مختلف خود مراقبتی را انجام دهیم. اولین گام توجه به لحظه و بودن در اکنون و دوم تعیین اهداف و ارزش­های زندگی و بازبینی آنها و کم کردن تضادهای خودآگاه و ناخودآگاه و پیدا کردن ارزش ها بود. چهار گام نهایی نیز مهربانی باخود، لنگر انداختن، موضع گرفتن و پیدا کردن گنج است.

مدیریت ریسک-قسمت چهار- تکنیک ها

لینک  دانلود: مدیریت ریسک-قسمت چهارم- تکنیکها

شناخت و انتخاب تکنیک‌های آنالیز ریسک، بعنوان یک گام مهم در فرایند مدیریت ریسک شناخته می‌شوند. برخی از کاربردهای تکنیک‌های ارزیابی ریسک شامل :

  • شناسایی ریسک
  • تعیین علت، منبع ریسک یا المان‌هایی که منجر به ایجاد ریسک شدن، یا تعیین سطح مواجهه
  • بررسی اثربخشی کنترل‌های موجود یا بهبود اثربخشی کنترل‌ها
  • درک درست از احتمال وقوع یا پیامدهای احتمالی ریسک
  • تحلیل تعاملات و وابستگی های بین ریسک‌های مختلف/
  • تعیین اقدامات کنترلی برای ریسک

می‌باشند.

استاندارد ISO 31010 بعنوان یکی از مهمترین مراجع جهت شناسایی و استفاده از این تکنیک‌ها می‌باشد. نسخه‌ی نهایی این استاندارد در سال ۲۰۱۹ منتشر شد و در بر دارنده‌ی طیف متنوعی از تکنیک‌ها در این حوزه بود.

در این اپیزود از پادکست به تشریح یکی از تکنیک‌های کاربردی در حوزه­ی مدیریت ریسک خواهیم پرداخت.

در این اپیزود به تشریح مدل پاپیونی (bowtie) و چارچوب اجرایی آن برای انواع ریسک‌ها خواهیم پرداخت .

تحلیل رویدادها- قسمت دوم: تکنیک ها

 لینک دانلود: تحلیل رویدادها- تکنیک ها

مقدمه
در قسمت قبل، به این‌که چرا و با چه هدفی باید فرایند گزارش‌نویسی و تحقیق و بررسی رویداد در سازمان شکل بگیرد، اشاره شد. مراحل آن را مرور می‌کنیم. توضیح دادیم بعد از اینکه اطلاعات را جمع‌آوری کردیم، باید از اطلاعات و با توجه به اهدافی که تعریف شده، به سناریویی که منجر به حادثه شده برسیم. برای اینکه این اطلاعات درست کنار یکدیگر چیده شود، نیاز به ابزارهایی است که ذهن ما و اطلاعات را طبق یک منطق درست طبقه‌بندی کنند.
معرفی تکنیک‌ها
همان‌طور که می‌دانید، تکنیک‌های تجزیه‌وتحلیل زیاد هستند. البته الزامی برای استفاده از یک تکنیک خاص وجود ندارد. بعضی از این تکنیک‌ها اصولاً با توجه به تئوری‌های حوادث ایجاد شده‌اند. تئوری‌ها و نظریه‌های مربوط به حوادث فراوان هستند و آن‌ها را می‌شناسید. مثل تئوری دومینو، یا تئوری رهایی انرژی. نظریه‌پردازها و متخصصین در هر حوزه‌ که قطعیتی در آن وجود ندارد، اصولاً اقدام به نظریه‌پردازی می‌کنند. آن چیزی که به نظرشان درست است را به شکل یک مدل یا تئوری منتشر می‌کنند. ولی این مدل الزاماً درست یا کامل نیست. افراد بعدی، ممکن است تئوری را رد یا تکمیل کنند. ولی این کار باعث نمی‌شود که تئوری به الگوی واحد تبدیل شود تا وقتی که آزمایش‌ها و روش‌های مختلف آن را اثبات کند. در این حالت ممکن است شکل یک الگوی استاندارد را به خود بگیرد.
تئوری دومینو
به‌عنوان مثال تئوری دومینو که توسط هنریچ ارائه شد، یک تئوری محکم بود. اصل روی این موضوع استوار بود که مجموعه‌ای از شرایط و موقعیت‌های مرتبط با هم وجود دارند. اگر مثل یک دومینو پشت سر هم چیده شدند، پنج مورد از موارد اصلی که در توالی پیشامدهایی که منجر به حادثه می‌شوند، نقش اساسی دارند. اگر ما هرکدام از آن‌ها را حذف کنیم، می‌توانم از این توالی وقایع ناگوار جلوگیری کنیم. از نظر او اعمال یا شرایط ناایمن عامل مرکزی توالی وقایع بود. که با حذف آن، می‌شود تأثیر عوامل اولیه را خنثی و از حادثه پیشگیری کرد. البته خود هنریچ بارها این تئوری را اصلاح کرد. نظرات زیادی هم اضافه شد و همچنان به‌عنوان یک تئوری قوی وجود دارد.
بر اساس تئوری دومینو خط زمانی حوادث (Timeline) را در بسیاری از حوادث بر اساس ۵ فاکتور در نظر می‌گیرند. این پنج فاکتور به ترتیب محیط اجتماعی، خطای شخص، عمل و شرایط ناایمن، حادثه و صدمه است. شرایط اجتماعی و پیشینه فرهنگی اجتماعی فرد یا گروه چگونه بوده است، چه اتفاقی رخ‌داده که فرد اشتباه یا قصوری را مرتکب شده، عمل یا شرایط ناایمن به‌وجود آمده چه بوده است، عمل و شرایط چه حادثه‌ای را پدید آورده و در نهایت صدماتی که وارد شده است، چگونه بودند.
انواع تئوری‌ها
وقتی به تئوری دومینو نگاه می‌کنیم، مناسب به نظر نمی‌رسد زیرا امروزه می‌دانیم بسیاری از وقایع را نمی‌توان به صورت خطی دید. با مدل‌هایی مثل استخوان ماهی کار کرده‌ایم. در مدل‌هایی مانند استخوان ماهی که پیچیده نیستند، شکل خطی فکر کردن تقریباً از بین رفته و نگاه ریزبین‌تر شده است. علاوه بر خط اصلی حادثه، به حواشی که ممکن است کمرنگ و مهم باشند نیز توجه شده است.

موضوع اصلی در تکنیک‌های تجزیه‌وتحلیل حوادث همین است. برای انتخاب تکنیک دقیقاً باید بررسی کنیم به دنبال چه هستیم. دنبال ایرادات فنی پیش‌آمده هستیم یا دنبال خطاهای انسانی هستیم. به دنبال مقصرین هستیم یا دنبال علل ریشه‌ای هستیم. یا چرا موانع درست عمل نکردند یا به دنبال این هستیم که به عموم مردم گزارش بدیم. این هدف است که مشخص می‌کند ما باید از چه ابزاری برای تحلیل استفاده کنیم. ویژگی تکنیک‌ها این است که هرکدام در یک موضوع کامل هستند و هیچ‌کدام جامع نیستند. شاید یک مورد را پیدا کنید که نیاز شما را مرتفع کند، ولی هیچ‌کدام از تمام جهات به حادثه نگاه نمی‌کنند. اگر می‌خواهید یک گزارش جامع داشته باشید، نیاز دارید که بیش از یک تکنیک را استفاده کنید.
قبل از معرفی این تکنیک‌ها موردی که باید مطرح شود این است که بعضی از تکنیک‌ها مثل Top set، یک فرآیند استاندارد دارند و همه‌جا مشابه است. ولی بسیاری از تکنیک‌ها هستند که در روش‌ها و منابع مختلف شاید اختلافاتی داشته باشند. مثل RCA . عجیب نیست زیرا وقتی یک مرجع واحد برای انتشار وجود ندارد، طبیعی است که در هر سازمان دست‌خوش تغییرات شوند.

معرفی تکنیک‌های تجزیه‌وتحلیل حوادث

تحلیل علل ریشه‌ای یا RCA (Root cause analysis)
با ساختاری که این روش ارائه می‌دهد، می‌توان به علل ریشه‌ای یک حادثه رسید. دقت کنید که می‌خواهیم به علل ریشه‌ای، نه چیز دیگری برسیم. برای این منظور راهی جز شناسایی تمامی علل وجود ندارد. علل مختلف در روش‌های مختلف تعاریف متفاوتی دارند. در این تکنیک، سه دسته از علل را برای ایجاد یک حادثه تعریف می‌کنیم. علل مستقیم، علل سطحی (یا غیرمستقیم) و علل ریشه‌ای.
علل مستقیم
علل مستقیم یا Direct cause مواردی هستند که قبل از حادثه پیش آمده‌اند و مستقیماً باعث وقوع حادثه شده‌اند. یعنی اگر حذف شوند حادثه‌ای به‌وجود نمی‌آید. این علل اصولاً یا از جنس منابع انرژی هستند یا از جنس مواد خطرناک. مثلاً در یک حادثه‌ی انفجار، نشت گاز علت مستقیم است. منبع جرقه یا حرارت که باعث انفجار شده است علت مستقیم است. وقتی ما از حادثه حرف می‌زنیم، اولین جواب به سؤال چه اتفاقی افتاده، علل مستقیم هستند. مثلاً وقتی محلی آتش‌گرفته، جواب می‌دهیم: گاز نشت کرده است.
علل غیرمستقیم
علل سطحی یا غیرمستقیم یا Indirect cause عللی هستند که اصولاً از جنس اعمال و شرایط ناایمن هستند. مثلاً گفته می‌شود که گاز نشت کرده است. در جواب می‌گوییم: کارگر فلنج را کامل نبسته یا Full bolt نکرده است. یا علت غیرمستقیم سقوط یک نفر از روی داربست، می‌تواند عمل ناایمن باشد، استفاده از دمپایی و سرخوردن. یا می‌تواند شرایط ناایمن باشد، مثل وزش باد شدید یا یخ بستن روی داربست.
علت مستقیم اصولاً می‌تواند ناشی از آزاد شدن ناخواسته‌ی منابع انرژی یا مواد خطرناک باشد. علل غیرمستقیم ناشی از یک عمل یا شرایط ناایمن است. در مثال قبل گازی که نشت کرده بود، علت مستقیم انفجار نشت گاز قابل انفجار، علت غیرمستقیم دلیل آن نشتی است که مثلاً یک نفر وسیله‌ای پرتاب کرده و به دستگیره‌ی گاز برخورد کرده و باز شده است. یا شیر دچار خوردگی شده و نشت کرده است.
یک حادثه می‌تواند چندین علت غیرمستقیم و مستقیم داشته باشد. محدودیتی در این موارد وجود ندارد.
علل ریشه‌ای
دسته‌ی آخر علل، علل ریشه‌ای هستند. در تکنیک RCA تلاش می‌کنیم که به این علل ریشه‌ای برسیم. علل ریشه‌ای درواقع عواملی هستند که باعث می‌شوند علل غیرمستقیم شکل بگیرند. مثلاً در مثال بالا، چرا یک کارگر، باید تخته یا وسیله‌ای که در دست دارد به سمتی پرت کند که ممکن است باعث برخورد با شیر شود. یا شیر چرا باید آن‌قدر نامناسب نصب شده باشد که به‌راحتی باز شود و گاز خطرناک را در هوا منتشر کند. مکانیزم Root cause به همین شکل است. با طرح پرسش‌ها آن‌قدر جلو می‌رویم که بیشتر از آن نتوان مسیر را ادامه داد و در حقیقت به ریشه‌ی ماجرا می‌رسیم. ریشه‌ی ماجرا مثل موارد بالا شاید یکی باشد. شاید چندین مورد باشد. در حادثه پلاسکو گفتیم اگر ریشه‌ای نگاه کنیم، کسی که اجازه‌ی تغییر کاربری داده اشتباه کرده. هم کسی که کارگاه‌ها را نبسته اشتباه کرده. هم کسی که باید به افراد آموزش می‌داد و انجام نداد اشتباه کرده. هم جامعه که آموزش پذیر نیست و ریسک‌پذیر است اشتباه کرده.
در اصل علل ریشه‌ای در موضوعاتی مثل فقدان تعهد، فقدان دانش و اطلاعات، محدودیت‌های مالی، نگرش اشتباه، نگرش اجتماعی، ریسک‌پذیری، نبود برنامه‌ریزی، تولید محوری، ظرفیت‌های روحی روانی جامعه، دیدگاه‌های مدیریتی و … خلاصه می‌شوند.
به‌کارگیری روش
استفاده از این تکنیک همیشه همراه با رسم درختواره‌های مختلف است. این درختواره‌ها را می‌توان با Visio رسم کرد یا از نرم‌افزارهای مختلف مثل conceptdraw، edrow یا نرم‌افزارهای خاص این کار استفاده کرد. یا می‌توان از نرم‌افزارهای تجزیه‌وتحلیل حادثه مثل IncidentXP استفاده کرد.
این روش، یک روش مبتنی بر موانع نیست، در آن صحبتی از موانع یا کنترل‌های موجود نمی‌شود. همه‌چیز روی وقایع متمرکز است. یعنی اگر بخواهیم دو ویژگی از آن بنویسیم، مورد اول تمرکز روی علل ریشه‌ای، مورد دوم توالی وقایع ناگوار را نشان می‌دهد. اگر بخواهیم بزرگ‌ترین محدودیت آن را بگویم، این است که توجهی به موانع یا کنترل‌ها ندارد و هیچ تحلیلی از آن‌ها ارائه نمی‌دهد.
به یاد داشته باشیم که RCA صرفاً برای تجزیه‌وتحلیل حوادث شغلی نیست. این روش به شکل گسترده در حوزه‌های مختلف مثل فناوری اطلاعات، مخابرات، صنایع هوایی و … نیز استفاده می‌شود و یک روش حل مسئله محسوب می‌شود.
مراحل RCA
به‌صورت عمومی، RCA چهار مرحله دارد:
اول: تشریح شفاف مسئله یا رویداد
دوم: ترسیم توالی وقایع ناگوار، از زمان شرایط عادی تا زمان ایجاد مسئله
سوم: تعیین انواع علل (مستقیم و غیرمستقیم و ریشه‌ای) بین وقایع ناگوار مطرح‌شده
چهارم: ایجاد درختواره‌ها و گراف‌ها به‌منظور نمایش ارتباط بین علل مختلف وقوع رویداد
دسته‌بندی متدها
به مدل‌هایی مثل RCA، تحلیل‌های علی یا causal analysis هم گفته می‌شود. در بعضی از منابع، وقتی در مورد متدهای تجزیه‌وتحلیل حوادث مطلب می‌خوانید، در کل متدها را به سه دسته تقسیم کرده‌اند، یک دسته که causal analysis هستند که تقریباً به شکل خطی هستند و سلسله مراتب حادثه را به یک شکل علت و معلول شرح می‌دهند.
دسته‌ی دوم متدها را تحلیل‌های کارشناسی یا expert analysis می‌گویند. که توسط تیم‌های با مهارت در یک حوزه‌ی خاص انجام می‌شوند. در آن‌ها از فرمت یا قالب خاصی استفاده نمی‌شود. برعکس روش بالا که می‌توان در یک نمودار ترسیم شود، اینجا بیشتر هدف این است که به ابعاد مورد نظر تیم پرداخته شود. این ابعاد می‌توانند شکل توضیحات داشته باشند یا شکل پیچیده داشته باشند. ولی الگوی خاصی برای آن‌ها ایجاد نمی‌شود تا ذهن تیم کارشناسی را محدود به یک مسیر نکند.
دسته‌ی سوم هم آنالیزهای سازمانی یا organizational analysis است که بر پایه‌ی نظریه‌های سلسله مراتبی سازمانی طراحی می‌شوند. در این مدل‌ها، سازمان را از محیط بیرونی جدا می‌کنند. اعتقاد دارند که اگر همه‌ی کارهایی که در محیط یک سازمان انجام می‌شود، به شکل استاندارد و ایده آل انجام شود، حادثه نباید اتفاق افتد. بنابراین حالا که حادثه اتفاق افتاده، یک مشکلی در خود سازمان وجود دارد. ما می‌دانیم که در سازمان چه کارهایی انجام می‌شود، پس به‌جای آنکه بیرون به دنبال مشکل باشیم، کارهایی که در سازمان انجام می‌دهیم را با متد خاص خود تحلیل می‌کنیم تا برسیم به اینکه کجا از فعالیت‌های سازمانی منحرف شدیم.
تریپود بتا Tripod Beta
یکی از تکنیک‌هایی است که اسم آن را زیاد می‌شنوید و در موردش زیاد صحبت می‌شود. تریپود بتا برای همه‌ی حوادث نباید بکار برود. البته نه به خاطر اینکه نمی‌توان به کار گرفت بلکه به خاطر این‌که وقت‌گیر و پرهزینه است. باید جاهایی استفاده شود که ارزشش را داشته باشد. پایه‌گذار اصلی این تکنیک کمپانی Shell بود که این تکنیک را با کمک دانشگاه‌هایی مثل ویکتوریا و منچستر در پروژه‌های خود پیاده‌سازی کرد.
هسته‌ی این تکنیک‌ها یک ساختار درختواره‌ای است و تمرکز اصلی روی خطای انسانی است. اعتقاد داشتند که در حوادث، حجم قابل‌توجهی از قصور به خطای انسانی و اعمال ناایمن برمی‌گردد. پس بهتر است برای پیدا کردن علت روی این موضوع تمرکز شود.
به‌کارگیری تریپود بتا
برای رسم درختواره‌های تریپود، قبل از هر چیز باید بدانید که تئوری تریپود این است که سه عنصر، همیشه قلب کار هستند. یک خطر یا hazard است. در بعضی مراجع به آن عامل تغییر یا agent of change هم گفته می‌شود که عامل بالقوه‌ی آسیب‌رسان است. دیگری واقعه یا event است که از آزاد شدن خطر ایجاد می‌شود و روی هدف تأثیر می‌گذارد. مورد آخر هدف یا target است که در برخی منابع به آن Objective می‌گویند. درواقع قربانی یا مفعول ماجراست. یعنی عنصر، وسیله، شخص یا موضوعی که از آن واقعه یا event متأثر می‌شود. رویداد یا واقعه اصولاً مواردی مثل نشت، انفجار، سقوط، تصادف و موارد مشابه است.
Hazard را که می‌شناسید. هر موضوعی که پتانسیل آسیب‌رسانی روی target یا Objective مدنظر ما داشته باشد که شامل انسان سرمایه، محیط‌زیست یا اعتبار است. مثلاً در سناریو قطار نیشابور، اگر یک بخش از سناریو را که مربوط به انفجار بود تفکیک کنیم، خطر نیترات آمونیوم می‌شد. رویداد انفجار می‌شود و هدف مردم و تجهیزات می‌باشد.
رسم تریپود بتا
روش از اینجا شروع می‌شود که سه عنصر را به هم وصل کنیم. نحوه‌ی رسم درختواره اغلب به این شکل است که از واقعه دو شاخه منشعب می‌شود، یک شاخه خطر یا عامل تغییر و یک شاخه هم target یا objective است.
ما به اولین درختواره رویداد اصلی یا هسته‌ی درختواره می‌گوییم. در مرحله‌ی بعد، اقدامات کنترلی و موانعی (barriers) که وجود نداشتن، وجود داشتن، یا وجود داشتن و درست عمل نکردند را مشخص می‌کنیم. هدف این موانع ممکن است جلوگیری از آزاد شدن خطر و تبدیل شدن به رویداد باشند. یا موانعی که هدف‌شان کنترل پیامدهای رویداد به‌منظور کاهش اثر روی هدف است، باشند.
انواع barriers
روی درختواره دقیقاً barrier را روی خطی که هدف را به رویداد وصل کرده یا خطر را به رویداد وصل کرده مشخص می‌کنیم. اگر یک barrier بین خطر و رویداد بگذاریم، یعنی این کنترل قرار بوده مانع تبدیل شدن خطر به رویداد شود. یعنی یک سیستم کنترلی یا یک سیستم پیشگیرانه یا proactive بوده. اگر واقعه را انفجار یک بویلر در نظر بگیریم. خطر را بالا رفتن فشار داخل آن در نظر بگیریم. شیر اطمینان یک barrier است که بین بالا رفتن فشار و انفجار قرار دارد و اجازه نمی‌دهد بالا رفتن فشار به انفجار منجر شود.
اگر یک barrier بین هدف و رویداد قرار گیرد، کنترلی بوده تا از پیامدهای احتمالی رویداد جلوگیری کند. یک سیستم دفاعی یا یک سیستم واکنشی یا reactive بوده است. در مثال بالا، اگر هدف را اپراتورهایی که در سایت مستقر هستند در نظر بگیریم، و واقعه انفجار بویلر باشد. محدود و محصور کردن موتورخانه یا سیستم اطفاء حریق نصب شده، reactive barrier هستند.
برای تشخیص proactive barrier و reactive barrier می‌توانید یک سؤال ساده از خود بپرسید. اینکه اگر این مانع نبود، حادثه اتفاق می‌افتاد؟ اگر حادثه اتفاق نمی‌افتاد، کنترل شما پیشگیرانه است، اما اگر حادثه اتفاق می‌افتاد کنترل شما واکنشی است. اگر در یک نمونه برق‌گرفتگی دو کنترل در نظر بگیریم، یکی محصور کردن محیط برای اینکه کسی به تجهیزات نزدیک نشود، یکی هم کمک‌های اولیه و احیای قلبی ریوی. مورد اول proactive و مورد دوم reactive است. این تشخیص باید درست باشد تا بتونید درختواره‌ها را درست رسم کنید.
تشریح سناریو
اگر مرور کنیم: یک درخت با سه عنصر به هم متصل و یک سری مانع بین آن‌ها ترسیم کردیم. ما باید سناریویی که اتفاق افتاده و از آن خبر داریم را روی درختواره شرح دهیم. در مثال بویلر، ما گفتیم فشار بالا رفته، اما نگفتیم که چه چیز باعث آن شده. یعنی بالا رفتن فشار از طرفی یک خطر است. ولی درعین‌حال یک رویداد است. ممکن است دمای محیط زیاد شده باشد. یا در خوراک آن مشکل پیش‌آمده باشد یا هر چیز دیگر. این امکان وجود دارد که یک خطر یک رویداد نیز باشد. بالا رفتن فشار یک بویلر (یعنی یک رویداد)، که می‌تواند باعث انفجار یک بویلر (یک خطر برای بویلر) شود.
به روش دیگری نیز می‌توان به ماجرا نگاه کرد. یک رویداد را می‌توان به شکل یک هدف نگاه کرد، مثلاً اگر در نزدیکی یک اپراتور مستقر باشد و دچار سوختگی شود. ما با یک عامل سروکار داریم به نام سوختن اپراتور که در آن هم رویداد وجود دارد (یعنی سوختگی) و هم هدف (یعنی اپراتور).
بعد از اینکه سناریو را بر اساس داده‌ها روی درختواره‌ها رسم کردیم، باید به بخش اصلی که در تریپود بتا انجام می‌شود، بپردازیم. تمام این بخش‌ها در تریپود بتا مقدماتی برای رسیدن به ویژگی اصلی تریپود بتا، یعنی تحلیل موانع است.
بخش اصلی تریپود بتا
در RCA یک حادثه سه نوع علت می‌توانست داشته باشد، مستقیم، غیرمستقیم و ریشه‌ای. در تریپود، به‌جای گفتن اینکه حادثه چه علت‌هایی می‌تواند داشته باشد، بررسی می‌کنیم چه عواملی باعث شدن که barrier ها درست عمل نکنند. این عوامل را در سه بخش قرار می‌دهیم. اشکالات سطحی، پیش شرایط و اشکالات پنهان. در RCA می‌گشتیم دنبال وقایعی که اتفاق افتادن و ختم شدن به حادثه. اینجا در Tripod دنبال مواردی می‌گردیم که باعث درست عمل کنترل‌ها شدند.
انواع اشکالات در تریپود
اشکالات سطحی درواقع مواردی هستند که ارتباط مستقیم با حادثه دارند. همیشه فقط یک علت بی‌واسطه متصل به شکست مانع وجود دارد که نشان‌دهنده علت شکست است. اشکالات سطحی در این مدل درواقع اعمال و شرایط ناایمن هستند. البته تمرکز این مدل بر اعمال ناایمن است. این اعمال ناایمن اصولاً در ارتباط مستقیم با خطای انسانی هستند. اگر انواع خطای انسانی را بشناسید، خیلی راحت می‌توانید خطای انسانی را که باعث شده یک کنترل یا barrier درست عمل نکند را پیدا کنید. فرض کنید کنترل شما صدور پرمیت برای کار گرم است. در آن باید گازسنجی را انجام می‌دادید. ولی بدون اینکه به محل بروید، میزان گاز را با درصد LEL ثبت کرده‌اید.
پیش‌شرایط یا Pre conditions چه مواردی هستند؟ حالت‌های سیستمی، روحی روانی، موقعیتی یا محیطی هستند که باعث می‌شوند اشکالات سطحی ایجاد شوند. به‌عنوان نمونه دلیل اینکه فرد گازسنجی را انجام نداده ممکن است عصبانی بوده، تنبل بوده، قانون‌گریز بوده، کار روتین شده، هوا گرم بوده، پرمشغله بوده یا موارد مشابه.
اشکالات پنهان یا underline cause شرایط غیر نرمال یا ناکارآمدی هستند که به‌وجود آورنده‌ی پیش شرایط هستند. این دلایل ممکن است مدت‌ها پنهان باشند و با یک حادثه خود را نشان بدهند. به این اشکالات پنهان BRF یا basic risk factor هم میگویند. در خیلی از نرم‌افزارهای ریسک به BRF ها برمی‌خورید. این اشکالات پنهان یا BRF ها در ۱۱ دسته تقسیم می‌شوند و به هرکدام یک کد اختصاص می‌دهند.
اشکالات پنهان BRFs
BRFs عوامل ریسک اصلی
۱٫(HW) Hardware سخت‌افزار (تأسیسات، تجهیزات، ابزار)
۲٫(DE) Design طراحی
۳٫(MM) Maintenance Management مدیریت تعمیر و نگهداری
۴٫(PR) Procedures روش‌های اجرایی
۵٫(EC) Error-enforcing conditions شرایط تحمیلی نامناسب
۶٫(HK) Housekeeping نظم و نظافت در محیط کار
۷٫(IG) Incompatible goals اهداف ناسازگار
۸٫(CO) Communication ارتباطات
۹٫(OR) Organization سازمان
۱۰٫(TR) Training آموزش
۱۱٫(DF) Defenses روش‌ها و تجهیزات دفاعی

هسته‌ی اصلی تریپود در این بخش شکل می‌گیرد. برای هرکدام از ۱۱ مورد اشاره شده، یک چک‌لیست وجود دارد تا با کمک آن‌ها، ما پیش‌شرط‌ها و اشکالات پنهان را در ۱۱ دسته شناسایی کنیم. برای اشکالات سطحی چک‌لیست وجود ندارد زیرا مشخص است که چه خطای انسانی یا چه شرایط ناایمنی وجود داشته و به سیستم بستگی دارد. اما پیش‌شرط‌ها و اشکالات پنهان در هر ۱۱ گروه بالا چک‌لیست‌هایی دارند که راحت می‌توان از طریق آن بررسی کرد و مشخص کرد که چه چیزهایی در جای خود نبوده‌اند. هرکدام هم برای خود یک کد دارند.
نمونه موردی
به‌عنوان نمونه ۱٫Hardware (HW) شرایط و کیفیت نامطلوب، در دسترس نبودن و یا نامناسب بودن ماشین‌آلات، ابزار و تجهیزات است.
پیش‌شرط‌ها :
۱A . ابزار و یا تجهیزات موجود نبودند و یا در دسترس نبودند.
۱B. تجهیزات و ماشین‌آلات قبل از طول عمر مورد انتظار دچار شکست شدند و یا سطح خوردگی و خرابی آن‌ها بیش‌ازحد قابل‌قبول شده.
۱C. ابزار و یا تجهیزات معیوب بودند و یا درست عمل نمی‌کردند.
۱D. تعویض و جابجایی موقتی (راه‌حل‌های سریع) که به جای تعمیرات مناسب و صحیح مورد استفاده قرارگرفته است. (از مواد یا قطعات خارج از استاندارد استفاده‌شده یا تعمیر و نگهداری توسط افراد غیر ماهر انجام‌شده است.)
۱e. تجهیزات آن‌گونه نبود که برای انجام این کار مناسب باشد (انجام کار بدون داشتن آمادگی لازم، انجام کار بدون مطالعه)
علت‌های پنهان:
۱٫۱٫ نامناسب بودن سیستم موجودی کالا یا سفارش
۱٫۲٫ در دسترس نبودن پول و یا منابع برای خرید و یا بهبود تجهیزات
۱٫۳٫ موقعیت و چگونگی سخت‌افزار در چرخه عمر آن
۱٫۴ تعمیر و نگهداری ضعیف: برنامه‌ریزی،کنترل، اجرا یا ثبت نامناسب تعمیر و نگهداری تجهیزات
۱٫۵ انتخاب نامناسب تجهیزات برای انجام کار موردنظر (کیفیت، اندازه، دوام و استحکام اشتباه)
۱٫۶٫ استفاده نادرست از ابزار و یا تجهیزات به‌عنوان مثال (توسط فرد آموزش ندیده، بی‌تجربه و فاقد صلاحیت)
۱٫۷٫ عدم گزارش از وضعیت تجهیزات به افراد مربوطه
۱٫۸٫ سرقت

نمونه موردی
۹٫Organization (OR) نقص در ساختار، فلسفه و فرآیندهای سازمانی یا استراتژی مدیریت منجر به ابهام در مسئولیت‌های ایمنی و کاهش اثربخشی مدیریت در سازمان می‌شود.
پیش‌شرط‌ها:
۹٫A نظارت نامناسب (غیبت سرپرستان یا مشغله زیاد آن‌ها، کامل کردن نامناسب مجوز کار)
۹٫B درک کاملی از تمام فعالیت‌های داخل شرکت وجود ندارد
۹٫C با پرسنل دارای عملکرد ضعیف برخورد نشده یا تعویض نمی‌گردند. (بدون هیچ ارزیابی عملکرد و پیگیری)
۹٫D تصمیمات نادرست یا غیرمسئولانه گرفته می‌شود. (بر پایه‌های غلط، زمان کوتاه، بدون مجوز، توسط شخص نامربوط)
۹٫E برنامه‌ریزی فعالیت‌ها نامناسب است. (خطا در تخمین و هماهنگی، ایجاد تأخیر و یا هم‌زمان شدن چند فرآیند با هم)
۹٫F وسایل برای وظایفی که بایستی انجام شوند، کافی نیست. (اختصاص نامناسب منابع)
۹٫G فرهنگ رایج در شرکت ناسالم است. (پرسنل به صورت ایمن کار نمی‌کنند، علاقه قلبی به کار ندارند)
علت‌های پنهان:
۹٫۰۱ اولویت‌های مدیریت نادرست تعیین‌شده است.
۹٫۰۲ اهداف سازمانی به‌طور مناسب تعریف نشده است.
۹٫۰۳ روش رایج شرکت به‌طور مناسب یا کافی تعریف نشده. (مدیریت شرکت جهت‌دار نیست، شرکت در حال سردرگمی به سر می‌برد.)
۹٫۰۴ شرح وظایف به طور کامل تعریف نشده است.
۹٫۰۵ نمودار سازمانی یا ساختار ارتباطی شرکت به‌طور کامل تعریف نشده است. (ارتباطات درون‌سازمانی بین اشخاص و بخش‌های مختلف سازمان شفاف یا کارآمد نیست.)
۹٫۰۶ سازمان‌دهی شرکت و ساختار ارتباطی آن کار نیست.
۹٫۰۷ پاسخ‌گویی یا مسئولیت‌پذیری به‌طور صحیح و کارآمد تعریف نشده است. ( مشخص نیست که چه کسی یا چه واحد سازمانی مسئول چه‌کاری است؟)
۹٫۰۸ واحدهای سازمانی متعددی وجود دارند که از نظر ساختاری و مدیریتی در حال تغییر هستند.
همان‌طور که گفته شد هرکدام از این موارد یک کد دارد. در نمودار قرار نیست ما اطلاعات را وارد کنیم و فقط کافی است که کد هرکدام از اشکالات را آنجا بنویسیم.
وضعیت موانع
در مدل تریپود، بعد از اینکه یک مانع را تحلیل کردیم، باید مشخص کنیم که این مانع در نهایت چه وضعیتی داشته است.
مانع معیوب (شکست‌خورده): این گره زمانی نمایش داده می‌شود که عامل تغییر و هدف از طریق شکاف و نارسایی در مانع از آن عبور کنند و به هم برسند که نتیجه این ملاقات ایجاد واقعه است.
مانع مؤثر: گره مانع مؤثر، مانعی را نشان می‌دهد که دچار شکست نشده است و در کنترل بهبودی و بازگرداندن شرایط مؤثر بوده، همچنین از بروز صدمات و خسارات تبعی و غیرمستقیم که به دنبال واقعه حقیقی و پس از آن رخ می‌دهند جلوگیری کرده است.
مانع مفقود: مانعی که هرگز در جایش نبوده است اما انتظار بر آن بود که آنجا باشد. شناسایی کسی که می‌بایست مانع را طراحی یا اجرا می‌کرده است غیرممکن است. جایی‌که مانع مفقود (که قبلاً موجود بوده) برداشته‌شده باشد. یا امکان شناسایی کسی که می‌بایست مانع را طراحی یا اجرا می‌کرده است، موجود باشد. در این حالت آن مانع به‌عنوان مانع شکست‌خورده (Failed Barrier) مطرح می‌شود.
مانع نامناسب: یک مانع که توسط سازمان به‌عنوان اقدام کنترلی مدیریتی تشخیص و بنا نهاده می‌شود، اما نمی‌تواند از آزاد شدن عامل تغییر جلوگیری کند یا به‌طور مؤثر از هدف محافظت کند و دچار نقص می‌شود (مثل حصاری که برای جلوگیری از عبور و مرور ساخته‌شده باشد اما به‌اندازه کافی بلند نباشد و افراد از آن بالا بروند و از مانع عبور کنند). علامت نشان‌دهنده‌ی این مانع با مانع مفقود فرقی ندارد.

تریپود نهایی
وقتی در حال نهایی کردن درختواره‌ها هستیم، نتایج کار را که ختم می‌شود به اینکه مانع کدام یکی از موارد بالا بوده است را می‌توانیم با اشکالی که برای درختواره تعریف شده مشخص کنیم.
درواقع خروجی اصلی این روش نمودار است. نموداری که کامل شده است و در آن خطرات، حوادث و اهداف مشخص شده است و کنترل‌ها، اشکالات سطحی، پیش‌شرط‌ها و اشکالات پنهان تعیین گردیده است. در نرم افزارهایی مثل incident xp این امکان وجود دارد که بعد از ترسیم درختواره‌های تریپود، گزارش‌های مختلفی از اجزای مختلف، اشکالات مختلف، BRF ها و سایر موارد داشته باشید.
مرور نهایی
در این بخش دو تکنیک توضیح داده شد تا بتوانیم نشان دهیم تفاوت این تکنیک‌ها چقدر می‌تواند زیاد باشد. RCA ساختار و فرمول خاصی نداشت و همه‌چیز را به شکل یک سری رویداد به هم متصل می‌دید و هیچ توجهی هم به موانع نداشت. تریپود یک مکانیزم مشخص و شفاف داشت و برخلاف RCA، تمرکز اصلی روی موانع بود. علیرغم اینکه سعی داشت همه‌چیز را کنار هم ببیند، اما چک‌لیست‌ها متمرکز بود روی موانع و البته با رویکرد خطای انسانی.

تحلیل رویدادها

تحلیل رویدادها- قسمت اول: فرآیند تحلیل رویداد

­

لینک دانلود: تحلیل رویدادها- قسمت اول: فرآیند تحلیل رویداد

مقدمه

هدف از این بخش ارائه نظام کامل و صحیح از تحقیق، بررسی و تجزیه و تحلیل رویداد است. اثربخشی به‌کارگیری این نظام منجر به تکرار نشدن حوادثی مانند حادثه قطار نیشابور و ساختمان پلاسکو خواهد بود.

اگر هر استاندارد مدیریتی که در خصوص ایمنی و بهداشت تدوین شده باشد را بررسی کنید، قطعاً نشانی از Investigation در آن دیده می­‌شود. به‌عنوان مثال اگر استاندارد ۴۵۰۰۱ را بررسی کنیم، در بند ۱۰٫۲ به‌صراحت بیان می­

شود که برای انجام Investigation به یک فرایند نیاز است. یا مثال دیگر در هرکدام از الگوها و مدل­‌های جهانی PSM، قطعاً در بخش­‌هایی عناوین تحقیق و بررسی رویدادها اشاره شده‌­است. این تأکید و توجه نشان‌دهنده‌ی این امر است که برای انجام یک کار سیستمی در موضوعات مختلف ایمنی، از یک طرف به این موضوع ختم می­‌شود.

اگر دقت کرده باشید در خصوص این موضوع دور­ه‌های آموزشی زیادی برگزار می­‌شود ولی این دوره‌­ها اثربخشی چندانی ندارد. دلیل این است که در کلاس­‌های آموزشی سعی می­شود با نشان دادن فیلم و عکس از حوادث، احساسات افراد تحریک گردد. درحالی‌که اگر یک روش و متد منسجم را آموزش دهند برای آن­که ما بدانیم دقیقاً بعد از یک حادثه یا شبه حادثه باید چه­‌کاری انجام دهیم، کاربرد بیشتری خواهد داشت.

کاربرد Investigation

وقتی صحبت از تجزیه و تحلیل حوادث یا به‌طور خلاصه Investigation می­‌شود، اصولاً چند هدف کلی مدنظر است. اولین و مهم‌ترین هدف این است که از رخ­ دادن حوادث مشابه جلوگیری شود. هدف اصلی این است ما رویدادی را تحلیل کنیم و مشخص کنیم چرا و چگونه اتفاق افتاده است، تا بتوانیم از طریق تحلیل درست و رسیدن به علل اصلی، از وقوع حوادث مشابه جلوگیری کنیم.

توجه به این موضوع ضروری است که بدانیم درس‌آموزی از حوادث، تنها دلیلی نیست که ما به Investigation می­پردازیم. علاوه بر آن در زمان­های دیگر از جمله شناسایی مقصرین و مسببین یک حادثه نیز به تحلیل حوادث می­‌­پردازیم.

علاوه بر آن درزمانی که قصد داریم میزان خسارت به شرکت یا پروژه را نیز تخمین بزنیم به این موضوع وارد می­‌­شویم.لازم به ذکر است که سبک و سیاق تحقیق و بررسی حوادث در این مدل کمی متفاوت است. در این مقوله به آن پرداخته نمی­‌­شود و موضوعی که برای ما اهمیت دارد روندی است که برای درس­‌­آموزی از حوادث مورد استفاده قرار می­‌­گیرد تا از رویدادها درس بگیریم و از آن استفاده کنیم.

فرآیند تحقیق و بررسی رویداد

موضوع اول این است که به یاد داشته باشیم ما یک سیستم به نام سیستم تحقیق و بررسی رویداد طراحی می­‌­کنیم. ممکن است بخشی از عناصر این سیستم موضوعات فنی باشد که نیاز به نظرات و اظهارنظرهای فنی و دقیق داشته باشند. اما اصل کار دقیقاً سیستمی است که طرح‌ریزی می‌­­شود. وقتی سیستم به نحو درست طرح­ریزی شود، افراد و فعالیت­‌­ها در وقت مناسب در نقش و مسئولیتی که برای آن‌ها در نظر گرفته‌شده قرار می­‌­گیرند. در این حالت می‌توانند به‌صورت مناسب و به‌موقع ایفای نقش ­کنند. ما در دوره‌های تحقیق و بررسی حوادث، لازم نیست در مورد موضوعات فنی و تکنیکال صحبت کنیم. علت آن است که تخصص کافی نداریم و نمی­توانیم از تمام موضوعات آگاه شویم. ما باید یک سیستم طراحی کنیم تا از طریق آن داده­‌های مناسب جمع­‌آوری شود و تحلیل مناسب انجام شود. درنهایت اقدامات اصلاحی با توجه به عللی که شناسایی شده است اعمال می­‌شود.

دلایل تحقیق و بررسی حوادث

در دوره­‌های آموزشی تحقیق و بررسی حوادث خاص شرایط متفاوت است به‌عنوان‌مثال تحقیق و بررسی حوادث آتش‌سوزی متفاوت است. شما در آن دوره می­‌توانید یاد بگیرید که کانون حریق را باید چگونه شناسایی کنید، تعقیب شعله چگونه باید انجام شود و سایر موضوعات مشابه. زمانی که موضوع تحقیق و بررسی رویدادها مطرح است، شما در سطوح بالاتری باید یک نظام را طراحی کنید که از طریق آن بتوان تمام انواع حوادث را تحلیل کرد.

گاهی تحقیق و بررسی برخی حوادث در کمتر از دو دقیقه می­‌تواند انجام شود. در خصوص برخی حوادث نیز سال­ها طول می­‌کشد تا انجام شود درحالی‌که بعضی دیگر از حوادث نیز علت حادثه به‌آسانی توسط افراد عادی نیز قابل‌تشخیص است. گاهی حوادثی نیز رخ می­‌دهد که صدها نفر متخصص نیز با علامت سؤال صحنه را ترک می­‌کنند.

ماهیت حوادث به این شکل است که بسیاری از حوادث بزرگ، با یک عامل یا علت پیش‌پاافتاده شکل می­‌گیرند و نیازی به تجزیه و تحلیل ندارند و بسیار حوادثی نیز هست که هنوز علت آن‌ها شناسایی نشده است. برای هر حادثه­‌ای که اتفاق می‌­افتد لازم نیست یک گروه تشکیل دهیم و وقت و انرژی زیاد بگذاریم. باید با منطقی و اصول، هر حادثه یا شبه حادثه­‌ای که اتفاق افتاد را به­ عنوان یک فرصت نگاه کنیم که می­‌تواند برای ما درسی به همراه داشته باشد که به هدف اصلی رسیده ­ایم. اگر درسی نداشت لزومی ندارد درگیر آن شویم.

رویه Investigation

مطابق معمول تدوین یک روش اجرایی و یا دستورالعمل برای گزارش دهی و تجزیه و تحلیل حادثه اولین قدم است. اگر شما در گروه یا یک سازمان مشغول به کار هستید و یک سند یا الزام بالادستی برای Investigation وجود دارد، قطعاً اولین کار مطالعه­‌ی سند راهنما است و به‌عنوان مرجع اصلی کار باید از آن استفاده کنید.

به‌عنوان‌مثال همکارانی که در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی مشغول به کار هستند، روال گزارش دهی و تجزیه و تحلیل مشخصی دارند. یا افرادی که در خودروسازی­ها فعال هستند یک روال مشخص برای گزارش­‌دهی دارند. زمانی که روند کار آن‌ها هم بررسی می­‌شود در آن‌ها به تمام عناصر کامل اشاره نشده است. درست است که روند گزارش دهی حوادث مشابه هستند، اما روند تحقیق و بررسی و ابزارهایی که در تحقیق و بررسی استفاده می­‌شود اصولاً متفاوت است و صرفاً مدل­‌ها و الگوهایی پیشنهاد شده است. لازم به ذکر است در صنایعی مثل صنایع هوانوردی، تحقیق و بررسی حوادث یک موضوع بسیار تخصصی، پیچیده و حرفه‌ای است که بسیار متفاوت است.

گزارش دهی حوادث

توجه به این نکته ضروری است که گزارش دهی و تجزیه و تحلیل دو مطلب مجزا هستند. در گزارش­‌دهی موضوع بیشتر از جنس اطلاع‌رسانی است. زمانی که بخش گزارش دهی اسناد بررسی می‌­شود، در اکثر مواقع گفته‌شده است که پس از اتفاق افتادن حادثه، ابتدا به چه کسی خبر داده شود و پس‌ازآن به چه کسی چه گزارشی ارائه شود. یا گزارش نهایی باید با چه شرایط به چه گروه­‌هایی تحویل داده شود. این موضوعات به شکل یک‌روند است و به فرآیند کاری ما مرتبط نیست.

نکته مهم دیگر این است که باید اطلاع­‌رسانی به نحو مناسب انجام شود. اطلاع‌رسانی به ذینفعانی که به‌نوعی به لحاظ قانونی باید در جریان حوادث قرار بگیرند حائز اهمیت است.

همان­طور که می­‌دانید وفق ماده ۶۵ و ۶۶ قانون تأمین اجتماعی، زمانی که یک حادثه اتفاق می­‌افتد باید ظرف مدت ۳ روز کاری گزارش آن طبق فرم گزارش حادثه به سازمان تأمین اجتماعی ارائه شود. البته درصورتی‌که شرکت یا کارگاه یا مجموعه مشمول قوانین کار و تأمین اجتماعی باشد. سه مجموعه بزرگ که از این قوانین مستثنا هستند ارگان‌های نظامی، مناطق ویژه و شهرداری تهران است. این مجموعه­‌ها مشمول قانون کار نیستند، ولی پیمانکاران آن‌ها مشمول می­‌باشند. به‌طور خلاصه در بحث گزارش دهی باید توجه شود که چه مسئولیت­‌های قانونی وجود دارد و الزامات بالادستی در این موضوعات چگونه است و عدم توجه می­‌تواند تبعات سنگین داشته باشد.

کلیات فرآیند

فرایند اصلی تحقیق و بررسی چند مرحله­‌ی اصلی دارد. بخش عمومی که شامل موضوعاتی مثل امن کردن محل، تماس با مراجع و سایر اقدامات امنیتی است که در بیشتر مطالب گفته‌شده است.

در بخش تخصصی فرآیند اولین کار، جمع­‌آوری اطلاعات است. قدم دوم تجزیه و تحلیل اطلاعات و در قدم پایانی جمع­‌بندی، نتیجه­‌گیری و گزارش دهی اصلی رویداد است. ثبت و اصلاح شاخص­‌های مربوط به رویدادها نیز در پایان انجام می­‌شود. درواقع تحقیق و بررسی یک مفهوم کلی است که مفاهیمی مانند تجزیه و تحلیل را در خود دارد. بدین معنی که در حین تحقیق و بررسی یا Investigation، در برخی بخش­ها باید آنالیز یا تجزیه و تحلیل انجام شود.

مقدمات فرآیند Investigation– آموزش

قبل از این­که به فرایند اصلی تحقیق و بررسی برسیم، لازم است کارهای مقدماتی را انجام دهیم. اولین گامی که باید به­‌صورت عملیاتی برداشته شود، این است که آموزش عمومی برای همه­‌ی افراد در نظر گرفته شود. باید افراد آگاه باشند زمانی­ که یک حادثه اتفاق افتاد چه‌کارهایی باید انجام شود و چه‌کارهایی نباید انجام شود. این موضوع اهمیت زیادی دارد زیرا افراد بعد از حوادث سهواً اقدامات نادرست انجام می‌دهند که فرایند تحقیق و بررسی را با مشکل مواجه می­کند. به‌عنوان‌مثال شواهد را نابود یا دست‌کاری می­کنند، که نمونه‌های آن بسیار مشاهده‌شده است. یا با هدف کمک به بهبود منجر به بدتر شدن شرایط می­‌شوند. به‌طور خلاصه آموزش­‌ها باید به عموم پرسنل ارائه شود تا حتی اگر امکان کمک­‌رسانی ندارند، اختلالی در فرایند تحقیق و بررسی ایجاد نکنند.

مقدمات فرآیند Investigation – شاخص­ها

موضوع بعد این است که باید شاخص­‌هایی که گزارش­‌دهی آن‌ها الزام‌آور است را مشخص کنیم. شاخص­‌هایی که باید برای تجزیه و تحلیل حوادث از آن‌ها استفاده شود را جمع‌بندی و بررسی کرده تا بتوان بر اساس آن‌ها فرم­‌های اولیه­‌ی گزارش­‌دهی را تکمیل نمود. بررسی حوادث همیشه دو منظر دارد. یک منظر حادثه اصلی و علل وقوع آن است. منظر دیگر جمع­‌بندی از مجموع حوادث و شبه حوادثی است که اتفاق می­‌افتد. هر دو منظر اهمیت دارد. خصوصاً موضوع دوم که اصولاً فراموش می­‌شود و به آن پرداخته نمی­‌شود. با کمک این شاخص­‌ها و دسته­‌بندی آن‌ها اطلاعاتی به دست می­‌آوریم ازجمله اینکه چه حوادثی، برای چه افرادی، در چه بازه­‌های زمانی، چگونه و با چه مشخصاتی اتفاق می­‌افتد. بدین معنی که با ابزار آماری، تحلیل ساده و ترند گرفتن، تعیین شود مسیر حرکتی رویدادها در یک مجموعه به چه سمتی است. هدف اصلی در این بخش این است که شاخص­‌ها و سنجه­‌های اصلی تعریف شود تا بتوان در آمار و اطلاعات به دنبال مسیر صحیح بود.

ثبت اولیه حوادث

برای دنبال کردن مسیر صحیح در تجزیه و تحلیل حوادث نیازمند ثبت اطلاعات اولیه حادثه هستیم. باید فرمت ثبت ابتدایی حوادث را بسیار جامع تهیه کنیم. بدین معنی که یک فرمت مناسب تهیه کرد تا ثبت اولیه‌­ی اطلاعات در آن مشخص شود. اطلاعاتی مانند: چه عضوی از بدن افراد آسیب‌دیده است. ساعت کاری ازدست‌رفته برای هر حادثه یا شبه حادثه چقدر بوده است. ساعت و محل دقیق حادثه کجا بوده است. ابزارآلاتی که مورد استفاده قرارگرفته چه مواردی بوده است. تجهیزات حفاظت فردی استفاده‌شده است یا نه. شرایط محیطی چگونه بوده است. در کدام شیفت اتفاق افتاده است. چه کسانی سر صحنه حاضر بودند. شاهدان چه کسانی بودند. شرح رویداد چگونه بوده است، هوا چطور بوده است. سابقه کار فرد چقدر است. شرایط ویژه برقرار بوده است یا نه. چه‌کاری انجام‌شده است. پرمیت وجود داشته است یا نداشته است. سرپرست چه کسی بوده و سایر افراد مرتبط با کار چه کسانی بوده‌­اند. چه تجهیزاتی و چه میزان آسیب‌دیده‌اند.

جمع‌آوری اطلاعات data gathering

به‌طور خلاصه اولین فرمی که باید تهیه گردد، یک فرم ثبت اولیه­‌ی حادثه است که باید تمام جزئیات در آن ثبت شود. علاوه بر مواردی که گفته شد، اگر مورد دیگری نیز دارای اهمیت است در فرم ثبت اولیه­‌ی حادثه وارد می­‌شود. تکمیل این فرم بهتر است توسط افراد مرتبط با ایمنی انجام شود زیرا تجربه نشان داده است سایر افراد زمان کافی به تکمیل آن اختصاص نمی­‌دهند.

تکمیل فرم ثبت اولیه حوادث مقدمات جمع­‌آوری اطلاعات یا data gathering است. این فرم برای تمام رویدادها باید تکمیل شود. از این بخش به بعد شما یک الگوریتم خواهید داشت. در چند حالت، به سراغ جمع­‌آوری اطلاعات بیشتر می­‌رویم و اصطلاحاً فاز data gathering آغاز می­‌شود.

دسته‌بندی حوادث برای جمع‌آوری اطلاعات

رویدادهایی که در صورت رخ داد به فرم ثبت اولیه اکتفا نمی­‌شود و باید به جمع­‌آوری اطلاعات پرداخت شامل دسته­‌های زیر است که تجزیه و تحلیل نیز در مورد آن‌ها انجام می­‌شود.

دسته اول حوادثی است که منجر به فوت یا مصدومیت­‌های جدی شده است. در این حوادث حتماً باید به سراغ جمع­‌آوری اطلاعات تکمیلی رفت. زیرا این حوادث مسئولیت­‌های حقوقی برای ما ایجاد می­‌کنند و ما باید قبل از آن­که شواهد از بین رود یا کمرنگ شوند، اطلاعات موردنیاز را جمع­‌آوری نماییم.

دسته‌­ی دوم، حوادثی است که از طرف مسئولین و مدیران و یا حتی کمیته‌­ی حوادث، مهم تشخیص داده شوند. به‌عنوان‌مثال فرض کنید در کنار یک مخزن کاندنسیت حریق اتفاق افتد و منجر به خسارت مالی و جانی و نشود و اصطلاحاً به خیر بگذرد. ولی چون مستعد بوده است که خطر جدی برای یک پالایشگاه ایجاد کند، باید برای آن تجزیه و تحلیل کامل انجام شود.

حالت سوم حوادثی است که پیامدهای مالی بسیار سنگینی دارند. این دسته از حوادث به علت بار مسئولیت سنگین و همچنین درگیر شدن بیمه تأمین اجتماعی با سازمان، در ردیف حوادثی قرار می­‌گیرد که باید به جمع‌­آوری اطلاعات پرداخت.

انواع شواهد

همان­طور که می­‌دانید شواهد دو دسته هستند، نابود شدنی و نابود نشدنی. از اسم آن‌ها مشخص است که چه ویژگی­‌هایی دارند. به‌عنوان‌مثال فرض کنید یک قسمت در یک محیط باز دچار حریق شود. قطعاً بعد از مدتی خاکسترها جابجا می­‌شوند و دیگر نمی‌توان به‌راحتی مسیر دوده را مشخص کرد. یا دمای محیط در آن شرایط در هیچ قسمتی ثبت‌شده نیست. یا ممکن است صحنه به­‌صورت عمدی دست‌کاری شود. دسته دیگر شواهد که نابود شدنی نیستند را می‌­توان در مراحل بعد مورد بررسی قرار داد. به‌طورکلی، زمانی که حوادث منجر به فوت یا جراحت شدید اتفاق افتاده است حتماً باید به سراغ جمع‌آوری اطلاعات بیشتر رفت.

انتخاب حوادث برای جمع‌آوری اطلاعات

به این نکته دقت کنید که ممکن است در فاز جمع­‌آوری اطلاعات مشخص شود که موضوع بسیار ساده است. باید به خاطر داشت، برای تکمیل پرونده باید این کار انجام شود. به‌عنوان‌مثال یک حادثه منجر به فوت اتفاق افتاده است که در گزارش اشاره‌شده یک نفر در استخر کارگاه خفه‌شده است. طبق فرمت اطلاعات ثبت شد و به تجزیه و تحلیل منجر شد. اما در ابتدای کار متوقف شد. چرا؟ زیرا پس از بررسی اولین فیلم ضبط‌شده از CCTV، نشان داده شد که فرد در نزدیک استخر نشسته است، دچار حمله قلبی شده است و پس از خم شدن در داخل استخر افتاده است. در همین بخش تکلیف اتفاق مشخص شد. نتیجه­ی پزشکی قانونی نیز سکته­‌ی قلبی را تائید کرد. اصولاً در همین زمان تحقیقات متوقف می­‌شود. زیرا واقعیت ماجرا مشخص شد که چگونه بوده است. اما باید توجه شود تا زمانی که فاز جمع‌آوری اطلاعات شروع نشود کسی نمی­‌تواند متوجه شود که چه اتفاقی افتاده است.

مثال دیگر حوادث

دو سال گذشته دریکی از شهرک­‌های صنعتی یک کارگر در چرخ‌گوشت صنعتی گیر افتاد و جانش را از دست داد. در ابتدای ورود تیم تحقیق، کارفرما به بررسی دوربین اشاره کرد و جزئیات مشخص گردید. فرد برای تمیز کردن چرخ‌گوشت اقدام کرده است، آستین لباس او گیر کرده و به داخل چرخ‌گوشت کشیده شده است. در این مواقع به سراغ صحبت با شاهدین نمی‌­رویم تا بررسی کنیم که روزهای قبل چه اتفاقی افتاده و داستان­های مشابه دیگر.

اما برخی مواقع ماجرا آن­قدر ساده نیست. شرکت­‌هایی هستند که به‌راحتی از ماجرا عبور نمی­‌کنند. به‌عنوان نمونه در یک شرکت از ترکیه افرادی مراجعه نمودند و از پرسنل سؤالات زیادی می­‌پرسیدند. پس از بررسی مشخص شد هفته گذشته یکی از ویزیتورها با موتور خارج از ساعت اداری تصادف کرده و فوت‌شده است. گروه برای تحقیقات مراجعه کرده بود. طبق توضیح بیان شد در این شرکت این اتفاق اهمیت زیادی دارد. مثلاً از مدیر مالی در خصوص وضعیت مالی فرد سؤال شده بود که تقاضای وام داشته است یا نه. این موضوع از یک طرف قوانین و مقررات است، از یک طرف این است که شرکت چه میزان به ماجرا اهمیت می­‌دهد. نگرش در اینجا مشخص شود.

بهتر است یک الگوریتم در نظر داشته باشید که بدانید در خصوص چه حوادثی باید کار عمیق انجام داد و چه حوادثی لازم نیست.

جمع‌­آوری اطلاعات-شواهد فیزیکی

فرض کنید به این نتیجه رسیده شد که باید علاوه بر فرم ثبت اطلاعات اولیه حادثه، جمع‌آوری اطلاعات انجام شود. اطلاعات و داده­‌هایی که موردتوجه است می‌توانند طیف وسیعی از موارد مختلف باشند مانند موارد زیر:

  • مکالمات تلفنی و بی­سیم، فیلم­‌ها و عکس­‌های زمان وقوع حادثه، قبل از حادثه و بعد از حادثه که با حادثه ارتباط دارند.
  • در موارد گسترده و پیچیده درخواست عکس و تصویر از شرکت­‌هایی مثل گوگل، تصویر ماهواره­‌ای حادثه یا عکس ماهواره­‌ای قبل و بعد از حادثه داده می­‌شود.
  • شواهد فیزیکی و بقایای تجهیزات، لباس‌­ها و مواد که می‌توانند سر نخ به ما بدهند. مسیر مواد به‌جامانده از بقایای تجهیزاتی که منفجرشده است می­‌تواند کمک کند تا فهمید انفجار چرا اتفاق افتاده است. یا ابعاد بقایا می­‌تواند اطلاعاتی در خصوص علت اصلی انفجار به ما بدهد. یا مواد به‌جامانده روی قطعات می­‌تواند غیرعمدی بودن یا برعکس، خرابکاری بودن ماجرا را مشخص کند. حتی فاصله­‌ی اولیه­‌ی آن‌ها از محل حادثه نیز برای ما مهم است. مثلاً به­‌راحتی می‌شود قدرت یک انفجار را از طریق محل فرود تکه­‌ها تعیین کرد. هر چیزی در هرجایی افتاده است باید اول محلش ثبت شود و سپس جابجا شود. حتی موادی که روی زمین ریخته شده نیز می‌توانند به ما کمک کنند. نمونه­‌ی آن‌ها معمولاً مورد استفاده قرار می­‌گیرد. هر جسم یا وسیله باید اطلاعات کامل محل و نحوه­‌ی قرارگیری بر آن نوشته شود.

جمع‌­آوری اطلاعات-مصاحبه

مصاحبه با افراد مختلف، ازجمله کسایی که شاهدین اصلی هستند و کسایی که حادثه در شیفت آن‌ها اتفاق افتاده است. کسایی که در شیفت نبوده ولی در شیفت قبل روی همان دستگاه کار کرده­‌اند.  و کسایی که به هر دلیلی حدس می­‌زنیم به ماجرا ارتباط دارند. مثل که قبل از حادثه روی وسیله کار تعمیرات انجام داده است. کسایی که متخصص یا کارشناس فنی حوزه هستند هم در مرحله­‌ی جمع‌آوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل می‌توانند مفید باشند. آن‌ها دقیقاً افرادی هستند که می‌دانند ما باید به دنبال چه چیز باشیم. مثلاً در حادثه­‌ی سانچی وقتی به بررسی گزارش‌­ها بپردازیم، از برخی موضوعات درکی نداریم مثل ندیدن کشتی روبرو. اما زمانی که با اساتید این حوزه صحبت شود مشخص می­‌شود که موضوع کاملاً طبیعی است.

مصاحبه­‌ها فقط با شاهدین نیست. تمام این گروه­‌ها می‌توانند در جمع‌آوری اطلاعات سهیم باشند. مصاحبه نیز قانون و مقررات خاص دارد و باید در آن متخصص بود تا بتوان به‌درستی انجام داد. نکات مهمی که باید رعایت شود این است که باید با افراد کاربردی صحبت شود. هر جا لازم است سؤالات باز و هر جا بحث منحرف شد از سؤالات بسته استفاده شود که جواب­‌های بله و خیر به­ همراه داشته باشد. اگر قصد دارید صدا را ضبط کنید حتماً اطلاع دهید. بهتر است مصاحبه‌ها انفرادی باشد. به صحبت­‌ها جهت ندهید و محکوم نکنید.

محل انتخاب مصاحبه نباید استرس‌زا باش. یادداشت‌برداری نباید باعث پرت شدن حواس­ شود. بین صحبت­‌ها شایعات را از چیزهایی که فرد عیناً دیده است تفکیک کنید، بین صحبت­‌ها شخص دیگری را محکوم نکنید.

جمع ­آوری اطلاعات- برون‌سازمانی

اطلاعاتی که سازمان­‌های دیگر می‌توانند در اختیار ما قرار دهند، مانند اطلاعات لرزه‌نگاری و … . در حادثه قطار نیشابور، یک زلزله در مشهد ثبت شد. این دسته از اطلاعات طیف گسترده‌­ای دارند. نمونه مردم یک محله با امداد گاز تماس می­‌گرفتند و نشت گاز را گزارش می­‌دادند. اما با گازسنجی اثری از گاز مشاهده نمی­‌شد. مدتی بعد مشخص گردید که یک بشکه مرکاپتان دزدیده شده و به علت بدون کاربرد بودن مواد در محلی ریخته شده است و جریان هوا با بخارات در محل وجود داشته است و چون مرکاپتان دلیل بوی گاز است، ولی متان وجود نداشته است، با گازسنج شناسایی نشده است.

جمع ­آوری اطلاعات- مستندات

مستندات موارد دیگری هستند که باید در جمع­‌آوری اطلاعات به آن‌ها مراجعه شود. مثلاً روش انجام کار. سوابق آموزش نفر یا گروه. سوابق تعمیرات دستگاه یا وسیله. سوابق معاینات طب کار افراد درگیر. سوابق حوادث در واحد یا بخش. پرمیت­‌های صادرشده. ارزیابی ریسک‌­های انجام‌شده و مدل‌سازی‌های پیامد. نقشه جریان فرایند و Log sheet . گزارشات درمانگاه، شرح فرآیند و … .

مستنداتی نیز وجود دارد که ممکن است موجود نباشند و ما باید تهیه شود. مانند شرایط بهره‌برداری قبل و بعد از حادثه، گزارش دفتر شیفت، مستندات تحویل و تحول، گزارش­‌های توقف تولید در محل خاص، گزارش­‌های بازرسی فنی از بازرسی‌­های روتین در منطقه، گزارش­‌های هواشناسی، تاریخ توقف­‌های واحد، شرح وظایف پرسنل واحد، عملکرد تیم‌­های امدادی و اورژانس. تعداد نیرو و تجهیزات. افراد سر صحنه و اقدامات انجام‌شده. گزارش­‌های انبارداری در خصوص نحوه نگهداری و سایر اطلاعات.

 

کلیات تجزیه و تحلیل

بعد از مرحله­‌ی جمع‌آوری اطلاعات، مرحله­‌ی تجزیه و تحلیل انجام می­‌شود. در تجزیه و تحلیل به یاد داشته باشیم که ممکن است در بعضی بخش­‌ها مرحله‌ی قبل تکرار شود. یعنی حین تجزیه و تحلیل ممکن است اطلاعات ناقصی وجود داشته باشد و نیاز باشد دوباره جمع‌­آوری اطلاعات انجام گیرد. جمع‌آوری اطلاعات می­‌تواند تا پایان کار ادامه داشته باشد.

تجزیه و تحلیل دقیقاً مرحله‌ای است که ما را به سناریوی حادثه می­‌رساند و توالی وقایع ناگوار را برای ما تشریح می­‌کند. تکنیک­‌هایی که در مورد آن‌ها صحبت می­‌شود و به تکنیک­‌های تجزیه و تحلیل حادثه شناخته می­‌شوند، در این بخش کاربرد دارد. همین جاست، مانند تکنیک Tripod beta. البته نباید اسم آن‌ها را تکنیک گذاشت، بلکه بهتر است ابزار نام­گذاری شوند. یک دسته ابزار هستند که معمولاً از تعدادی چک­‌لیست تشکیل شده­‌اند که ذهن ما را منظم می­کنند تا گزینه­‌ها فراموش نشوند.

روش اجرای تجزیه و تحلیل

به‌طور خلاصه بیان شد که اولین کار تکمیل فرم گزارش اولیه­‌ی رویداد است. این فرم باید درست بعد از حادثه تکمیل گردد و کل اطلاعات موردنیاز ثبت شود. پس‌ازآن، اگر الگوریتم ما به سمتی بود که باید تجزیه و تحلیل انجام شود، به دنبال جمع‌آوری اطلاعات خواهیم رفت. جمع­‌آوری اطلاعات را تا جایی انجام می­‌دهیم که بدانیم دلایل مناسب برای تجزیه و تحلیل حادثه وجود دارد. گام بعدی تجزیه و تحلیل رویداد است که ممکن است در آن دوباره لازم باشد اطلاعات بیشتری جمع‌آوری گردد. پس‌ازآن به تجزیه و تحلیل رویداد می‌­رسیم.

در این بخش فعالیت‌ها در سه موضوع خلاصه می­‌شود:

یک: بررسی شود چه اتفاقاتی افتاده است. اصطلاحاً توالی وقایع ناگوار از ابتدا تا انتها چگونه بوده است.

دو: بررسی شود چه کارهایی باید انجام می­شد تا جلوی اتفاق در مراحل مختلف گرفته شود. کدام­یک انجام‌شده و کدام­یک انجام‌نشده و دلایل آن چه بوده است.

سه: چه کاری انجام دهیم تا این رویداد و رویدادهای مشابه رخ ندهند. درواقع علل اصلی وقوع حادثه چه چیز بوده است.

 

تکنیک‌های تجزیه و تحلیل ریسک

تعیین روند یک حادثه را از روش­‌های زیادی می­‌توان تعیین کرد. در این بخش به تکنیک‌های تجزیه و تحلیل ریسک می­‌رسیم که دقیقاً چگونه هستند و چگونه می‌توانند در انجام کار نقش داشته باشند. تکنیک­‌ها به ما کمک می‌کنند تا سه سؤال قبل را جواب بدهیم. چه اتفاقی افتاده است؟ علل آن‌ها چه چیز بوده است؟ چه موضوعاتی درست نبوده است؟ و چگونه اقدام کنیم تا مجدداً اتفاق نیفتد.

اسامی تکنیک­‌های مختلف را قطعاً شنیده­‌اید، مانند استخوان ماهی یا Fishbone، تحلیل درخت خطا یا FTA، Tripod beta ، آنالیز تغییرات یا Change Analysis، تحلیل علت و معلول، تحلیل علل ریشه­‌ای، Bowtie، تحلیل درخت واقعه، متد ۵W، متد Scott، MORT و روش­‌های دیگر.

این تکنیک‌ها را بر اساس چند معیار می­‌توان دسته‌بندی کرد:

  • سختی و آسانی
  • داده­‌های مورد نیاز برای تحلیل
  • کمی بودن یا کیفی بودن
  • زمان‌بر بودن یا مختصر بودن
  • مصور بودن یا غیر مصور بودن
  • نوع نتایج حاصل از تحلیل، در چه حوزه و با چه عمقی می‌توانند به ما در تحلیل کمک کنند

انتخاب تکنیک مناسب

با در نظر داشتن ترکیب موارد گفته شده و نوع حادثه می­توان مشخص کرد که چه تکنیک یا تکنیک­‌هایی برای تجزیه و تحلیل بهتر است.  برای این کار مقالات ایرانی و خارجی زیادی نوشته‌شده است. در آن‌ها بر اساس ویژگی­‌های مختلف هر تکنیک، یک مدل تصمیم‌گیری تهیه شده است تا درنهایت بتوان تصمیم گرفت چه ابزار یا تکنیکی استفاده شود. ولی حقیقتاً خروجی مناسبی به دست نمی­‌آید. اگر وقتی را که برای انتخاب تکنیک اختصاص می­‌دهیم، به  تحقیق و بررسی بیشتر بپردازیم مناسب­‌تر است.

این نکته را فراموش نکنید که الزامی برای انتخاب تکنیک وجود ندارد که حتماً از یک روش یا تکنیک خاص استفاده شود. ممکن است نیاز به تکنیک وجود نداشته باشد و با یک سناریونویسی بتوان ماجرا را مشخص کرد. پس انتخاب تکنیک مهم است ولی یک اصل برای تحقیق و بررسی نیست.

نتایج تجزیه و تحلیل

ما از نتیجه­‌ی تجزیه و تحلیل به دنبال علت حادثه هستیم. در مورد این علل توضیحات بسیار وجود دارد. یک سری مدل­‌های خطی وجود دارد که علل را به سه قسمت علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشه‌ای تقسیم می­‌کنند. پارامترهایی که دقیقاً ایجادکننده‌ی حادثه بوده­‌اند و معمولاً از جنس منابع انرژی یا مواد خطرناک هستند. به آن‌ها علل مستقیم می­‌گویند. عواملی که شرایط را برای ایجاد حادثه مهیا کرده‌­اند که معمولاً یک عمل ناایمن یا یک شرایط ناایمن هستند. به آن‌ها علل غیرمستقیم گفته می­‌شود. همچنین عواملی که به­‌صورت ریشه­‌ای باعث ایجاد شرایط یا عمل ناایمن شده­‌اند. به آن‌ها علل ریشه‌­ای یا Root cause می­‌گویند.

یک حادثه ممکن است یک یا چند علت مستقیم، غیرمستقیم یا ریشه‌­ای داشته باشد. طبق تعاریف ریسک همه‌چیز نسبی است. این بخش هم به همین شکل است. باید بررسی شود رویداد اصلی یا Top event را چه چیز در نظر می­‌گیریم. اگر در پلاسکو Top event را ریزش آوار در نظر بگیریم، علت مستقیم آن تنش حرارتی خواهد بود. اگر Top event را مرگ افراد در نظر بگیریم، علت مستقیم آن ریزش آوار است. اگر حریق در نظر بگیریم، علت آن اتصالی برق می­‌شود. تمامی این موارد به این موضوع بستگی دارد که رویداد را از کدام بخش شروع کنیم. حتی بعضی از تکنیک­‌ها مثل ETA بعد از حادثه شروع می­‌شوند و هدف از آن تحلیل بعد از حادثه است و بررسی تأثیر اقدامات کنترلی.

پس لارم نیست محدود به این تعاریف باشیم و بهتر است این برای خود این شرط را قرار دهیم که همه چیز را بررسی کنیم و علت به وجود آمدن هر آنتروپی را به دست آوریم تا به‌جایی برسیم که تحلیل بیشتر از آن مقدور نباشد. یا معنایی نداشته باشد.

محدودیت تجزیه و تحلیل

در بسیاری از موارد انجام تحلیل­‌های بیشتر، معنایی ندارد. مثل وقتی‌که به یک انگیزه­‌ی خرابکاری می­‌رسیم. به‌عنوان نمونه یک نفر کارگر افغان در یکی از پروژه­‌ها در داخل چاه دچار شکستگی سر شد و فوت کرد. بعد از مدتی مشخص شد دوست او از بالا سطل را عمداً داخل چاه رها کرده و رفته است. اینکه انگیزه­‌ی او  از قتل چه موضوعی بوده است کاربردی برای ما ندارد.

در برخی موارد حتی به یک موضوع اجتماعی می­رسیم. به‌عنوان‌مثال یک مدل کار ناایمن در بین مردم یک شهر یا روستا یک فرهنگ است. در کشورمان مواردی داریم که از تجهیزات کار در ارتفاع استفاده نمی­‌کنند و آن را نامناسب می‌دانند. این موضوع که بررسی کنیم فرهنگ روستا از کجا به وجود آمده است، مهم نیست. موضوع مهم این است که کاری انجام دهیم که آن فرهنگ را در محیط کار ما کنار بگذارند. تحقیق بیشتر از این برای ما سودی ندارد.

یکی از دلایلی که بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌ها بی‌نتیجه می­‌مانند، به این دلیل است که ناخودآگاه ذهن افراد به سمت یک سناریو کانالیزه می­‌شود. بدین معنی که یک دسته پیش‌فرض به وجود می­‌آید و مدام از شواهد به دنبال تأیید آن پیش‌فرض‌ها می­‌رود­. مزیت تکنیک­‌های تجزیه و تحلیل این است که تا حدود زیادی از کانالیزه شدن افکار جلوگیری می­‌کند. اجازه نمی­‌دهند که فقط به یک سناریو فکر کرد و انواع و اقسام سناریوها بررسی می­‌شود.

دلایل عدم تعیین علل اصلی

در بسیاری موارد علت­‌العلل یا علت اصلی را نمی­توان پیدا کرد. یا اینکه با اطمینان نمی­توان گفت علت اصلی حادثه چه چیز بوده است و طبیعی است. ممکن است چندین موضوع سهمی در وقوع حادثه داشته باشد. اما شروع‌کننده‌ی حادثه را معمولاً می­‌توان پیدا کرد. به‌عنوان‌مثال در حادثه­‌ای که چند سال پیش در شهران اتفاق افتاد و باعث ریزش تونل مترو شد، شروع‌کننده‌ی حادثه نشتی لوله­‌ی آب بوده است. که باعث شد خاک در زیر لوله­‌ی گاز شسته شود و لوله خم شود. درنتیجه دچار نشتی شده و منفجر شده بود. تکانه‌­ی انفجارش باعث ریزش تونل شد و دو نفر کارگر در زیرزمین جانشان را از دست دادند.  در این بخش شروع‌کننده‌ی رویداد را اگر بخواهیم تعیین کنیم، قطعاً نشتی لوله‌­ی آب است. اما علت ریشه‌­ای شاید جانمایی نامناسب لوله­‌های آب و گاز، طراحی یا ساخت غیراستاندارد یا نبود سیستم مدیریت یکپارچه­‌ی شهری باشد.

گزارش نهایی حادثه

پس از تهیه سناریوی حادثه و تعیین وقایع و علل وقوع آن‌ها، گزارش نهایی حادثه ارائه می­‌شود و به موضوع درس‌آموزی از حادثه پرداخته می­‌شود. برای گزارش حادثه الگوها تقریباً شبیه به یکدیگر هستند. معمولاً یک گزارش حادثه شامل موارد زیر می­‌شود:

  • خلاصه­‌ی مدیریتی گزارش حادثه. که شامل محل حادثه، تاریخ و ساعت، افراد درگیر، خلاصه‌­ای از حادثه، برآورد مختصر مالی و جانی، برآورد تعداد نیروی درگیر در حادثه، علل وقوع و چکیده‌­ای از اقدامات آتی است.
  • شرح تفضیلی حادثه. که شامل سناریو، علل اصلی و فرعی، عملکرد تیم‌­های امدادی و سایر گروه­‌های درگیر و عملکرد موانع می­‌شود.
  • پیشنهادات و توصیه‌ها. که درس‌آموزی از حادثه هستند و باید از آن‌ها به شیوه‌­های استاندارد مثل تهیه بروشور، آموزش، همایش­‌های درس‌آموزی، کلیپ و انیمیشن و موارد مشابه استفاده کنیم.

اقدامات پس از Investigation

بعد از تحلیل­‌ها و درس‌آموزی، کار با حوادث هنوز تمام نشده است. از طرفی، باید اسناد سیستمی مثل مدیریت ریسک را بروز رسانی کنیم و اثر این حادثه را در فعالیت­‌ها وارد کنیم و از طرف دیگر باید اطلاعات در شاخص‌­های پایش و اندازه‌­گیری وارد شود تا مشخص شود شاخص‌­های حوادث بعد از حادثه چه تغییراتی داشته­‌اند. شاخص­های حوادث تعداد زیادی هستند مانند  AFR , ASR, safe-t-score و … که در موضوع مدیریت عملکرد مطرح هستند.

مرور مطالب

در ابتدا توضیح داده شد که تحقیق و بررسی در سازمان باید از طریق یک رویه یا دستورالعمل انجام شود. لازم است قبل از شروع برنامه­‌های آموزش برای افراد در نظر گرفته شود. سپس تعیین شود چه اطلاعاتی باید در ابتدای کار ثبت شود که مبنای فرم­‌های اولیه حوادث هستند. اگر سند بالادستی نیز وجود داشت برای تحقیق و بررسی قبل از شروع کار باید بررسی شود تا الزامات مشخص گردد. همچنین الزامات قانونی که باید در این حوزه رعایت شود، ازجمله گزارش به تأمین اجتماعی و اداره کار چه مواردی است.

سپس طبق تصمیماتی که گرفته شد مشخص شود کدام حوادث باید تحلیل شوند. هرکدام از حوادث یا شبه حوادث که برای تجزیه و تحلیل انتخاب شدند، در اولین بخش به جمع‌آوری اطلاعات پرداخته می­‌شود. اطلاعاتی که از طریق مشاهده، مصاحبه و بررسی مستندات و … جمع­آوری شد، در مرحله­ی بعد برای تجزیه و تحلیل ارائه می­‌شود. در تجزیه و تحلیل ابزارهای زیادی وجود دارد که با توجه به نوع نیاز یک یا چند مورد انتخاب می­‌شود. هدف این است که مشخص شود علت چه بوده است. سناریوی وقوع چگونه بوده است و عملکرد موانع و افراد در حادثه چگونه دیده شده است. بعد از تکمیل اطلاعات، یک گزارش از مجموعه­‌ی اتفاقاتی که رخ داده آماده می­شود تا اقداماتی که باید انجام شوند تا این اتفاق مجدداً تکرار نشود استخراج گردد. در پایان اطلاعات مربوط به حادثه در اسناد مدیریت ریسک­ و شاخص‌های پایش عملکرد اعمال می­‌شود.

,

مرور ایمنی پیش راه اندازی

لینک دانلود: مرور ایمنی پیش راه اندازی

مقدمه

در این مبحث در خصوص یک موضوع کاربردی، به‌ویژه در صنایع فرایندی، به ­نام PSSR یا Pre Startup Safety Review  ایمنی پیش راه‌اندازی می­رویم. در این بخش موضوعات پایه­ ای و اصولی PSSR را تشریح می­کنیم و در یک قسمت ویژه به بحث PSSR در صنعت نفت و گاز می ­پردازیم.

ما همیشه سعی می­کنیم به گروه­های مختلف توضیح دهیم که بخش زیادی از فعالیت­های HSE، رویکردهای پیشگیرانه دارد. یعنی اگر ما فعالیت­ ادامه مطلب …

کشتی نفتکش سانچی
,

حادثه کشتی سانچی | اتفاقات، ابهامات و جزئیات

در این اپیزود به روایت یکی از تلخ‌ترین حوادث معاصر می‌پردازیم. برخورد کشتی سانچی، با کشتی فله‌بر کریستال که در نهایت منجر به کشته و مفقود شدن ۳۲ خدمه نفتکش سانچی شد.

ادثه-قطار-نیشابور-قسمت-2
,

حادثه قطار نیشابور – قسمت دوم

در قسمت اول در خصوص تایم‌لاین حادثه نیشابور صحبت و توضیح داده شد که قطار به خاطر دلایل مختلفی از کنترل خارج و در نزدیکی ایستگاه خیام دچار حریق شد. حریق در حال کنترل شدن بود که در حوالی ساعت ۱۰ انفجار بزرگی اتفاق افتاد که نتیجه آن بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی بود.
توضیح داده شد که حادثه به خاطر ابعاد سیاسی هیچ­گاه بصورت کامل و عملیاتی مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفت.
بسیاری از ابعاد این حادثه که مربوط به دولت وقت می­‌باشد در همان دوران به فراموشی سپرده شد و هیچگاه مورد ارزیابی قرار نگرفت.

 

 

سوابق حوادث آمونیوم نیترات

آمونیوم نیترات تا به حال در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده است. سال ۱۹۲۱ در  آلمان ۵۶۱ نفر کشته، سال ۱۹۴۷ در آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته، سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر را در اسپانیا به کام مرگ کشانده است. البته انفجارهایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشانده است، مواردی وجود داشت که بعضی رسانه‌ها اعلام کردند حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجره‌اش آمونیوم نیترات بوده است. آخرین حادثه هم که حادثه مربوط به بندر بیروت بود.

 

موج انفجار چیست؟

در هر نوع انفجار یک موج انفجاری بوجود می‌آید که از نقطه انفجار به تمام جوانب گسترش پیدا می‌کند. در واقع منشا موج انفجار گازهای سوزان و فشرده‌ای هستند که از محل انفجار به سمت خارج حرکت می‌کنند و فشار اتمسفر رو شدیداً تحت تاثیر قرار میدهند. یعنی می‌توانیم بگوییم یه شلاق کاملا نامرعی!

فیزیکه امواجی که در لحظات بعد از انفجار  به اطراف گسترده می‌شوند سرعتشان از امواج اولیه زیادتر است. زیرا از داخل هوایی عبور می‌کنند که توسط امواج اولیه گرم شده است.

به همین دلیل این فیزیک امواج ثانویه در یک زمان معین به فیزیک امواج اولیه می‌رسند و فشارشان باهم توأم می‌گردد و تشکیل یک سطح می‌دهند که به نام جبهه ضربه (جبهه موج) خوانده می‌شود. هنگامی که جسمی در برابر این جبهه قرارگیرد، فشار رویه‌ای آن بالا رفته و در یک لحظه بسیار کوتاه به ماکزیمم اندازه خود می‌رسد. این فشار به سادگی جسم را دور زده و از همه طرف آنرا احاطه کرده و می‌فشارد.

یعنی زمانیکه شما با موج انفجار برخورد داشته باشید، فشار از طرف­‌های مختلف به بدن شما وارد خواهد آمد.

 

اما در تحلیل علل حادثه می­توان به چه مواردی اشاره نمود؟

در ابتدا، بیشترین تمرکز بر روی عمدی بودن حادثه بود، اما بعدها کمیسیون فنی این موضوع را رد کرده و علت فرار واگن ها در حادثه قطار نیشابور را موارد زیر اعلام کرد:

  • نبستن ترمز دستی به طور صحیح و عدم دقت کافی در این زمینه
  • سهل انگاری در خصوص سوار کردن کفش خط و عدم نظارت دقیق از سوی رئیس قطار
  • شیب تند و غیر استاندارد راه آهن

به گونه‌ای که اگر ترمز دستی‌ها درست بسته می‌شدند و کفش خط‌ها درست کار گذاشته می‌شدند با نیروی حداقل دو لوکوموتیو واگن‌ها بیش از ۲ متر جابجا نمی­‌شدند

از لحاظ مقررات ایمنی کالاهای ذکر شده به هیچ عنوان نباید در کنار هم انبار یا حمل و نقل گردند، زیرا می‌توانند به آتش سوزی و انفجار کمک نمایند که در ادامه ذکر خواهیم کرد.

در مدل‌های مختلف حادثه، بخصوص در مدل‌های خطی تجزیه و تحلیل حادثه، از دلایلی نظیر علل مستقیم، علل غیر‌مستقیم و علل ریشه‌ای صحبت به میان می­‌آید. در خصوص علل مستقیم حادثه، می­توان به مواردی نظیر منابع انرژی و مواد خطرناک اشاره نمود. در خصوص علل غیرمستقیم، می‌توان به مواردی نظیر اعمال ناایمن و شرایط ناایمن اشاره نمود. در خصوص علل ریشه‌­ای نیز مواردی نظیر قوانین و مقررات، نبود نهادهای نظارتی و یا ضعف نهادهای نظارتی، نبود ضابطین اجرایی مطرح می‌باشند.

قطار نیشابور 2

بررسی علل خطی وقوع حادثه

اما اگر قصد داشته باشیم موضوع رو در قالب دومینو افکت و خطی بررسی کنیم، به چه مواردی خواهیم رسید؟

  • نبود قوانین و مقررات سخت گیرانه در حوزه حمل و نقل مواد خطرناک
  • عدم رعایت قوانین مربوط به حمل مواد خطرناکی مانند آمونیوم نیترات، بنزین، گوگرد و پنبه در کنار هم،
  • نبود ضوابط قوی و نظارت درست رو فرایند حمل و نقل مواد خطرناک
  • عدم استفاده از قوانین و مقررات مربوط به برچسب گذاری و کدگذاری
  • عدم انجام فرایندهای کنترلی مربوط به راه آهن از جمله نصب ترمزهای استاندارد
  • عدم اطلاع‌رسانی صحیح در خصوص مواد خطرناک به تیم‌های آتش‌نشانی توسط صاحبین بار
  • عدم بررسی دقیق مواد احتراقی در طول فرآیند توسط تیم‌های آتش نشانی
  • عملکرد ضعیف تیم‌های امدادی در بازگرداندن وضعیت عادی در منطقه و دانش ضعیف در این حوزه

 

بنابراین نمی‌توان یک بخش یا گروه را بعنوان مقصر اصلی معرفی نمود:

  • نهاد قانون‌گذار باید قوانین سخت گیرانه اتخاذ می‌نمود که این کار انجام نشده است
  • نهاد نظارتی عملکرد مناسبی نداشته است
  • راه آهن باید اقدامات کنترلی برای قطار انجام میدادند که انجام نشده است
  • تیم‌های آتش نشانی آمادگی لازم رو برای عملیات هزمت نداشتند
  • فرمانده عملیات آشنایی با اصول فرماندهی حادثه نداشته و …

 

نقش تحقیق و بررسی حوادث:

بدون شک یکی از قدرتمندترین ابزارها جهت پیش­گیری از وقوع مجدد این دسته از حوادث، استفاده از مکانیزم­‌های تجزیه و تحلیل حوادث می­‌باشد. این ابزارها با بررسی علل مستقیم، غیرمستقیم و ریشه‌­ای حوادث، شرایطی را برای سازمان­‌ها ایجاد می­‌نمایند تا با بهره­‌گیری از درس آموخته­‌های این حوادث، از وقوع مجدد آنها پیشگیری نمود. پارامترهای عنوان شده در بخش قبل، نشان­ دهنده­ این مطلب می­‌باشد که اگرچه این حادثه بارها اتفاق افتاده است، لذا عدم توجه به علل ریشه‌­ای این حوادث باعث گردیده­ است این حوادث با ابعاد بسیار گسترده در نقاط مختلف دنیا روی دهد و نتیجه­‌های مخربی همچون حادثه­ بیروت به دنبال داشته باشد.

 

نگاهی بر مدیریت مواد شیمیایی

استفاده از ابزارهای مدیریتی مختلف در حوزه‌­ی مدیریت مواد شیمیایی، چه در بخش خرد و چه در بخش کلان، یکی از راه­کارهای اصلی در مدیریت موثر این دسته از حوادث می‌­باشد. لازم به ذکر است استفاده از سیستم‌­های هماهنگ جهانی، سیستم­‌های کدگذاری، نرم­ افزارهای مدیریت جامع بحران نظیر WISER سازمان­‌ها را تا حد قابل قبولی در کاهش حوادث و بیماری­‌های ناشی از مواد شیمیایی یاری خواهد نمود.

 

اپیزود حادثه قطار نیشابور قسمت اول

همه اپیزودهای فصل دوم

,

حادثه قطار نیشابور – قسمت اول

حادثه قطار نیشابور یکی از بزرگترین حوادث ریلی دنیا بود بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی شدند.
قصد داریم در چند قسمت داستان این قطار را بهمراه تحلیلی بر روی اتفاقاتی که در حادثه افتاده، داشته باشیم.
با ما در سیف کست همراه باشید.

 

مقدمه

ساعت ۹ و ۳۵ دقیقه صبح روز ۲۹ بهمن سال ۱۳۸۲ بود، مدیران و فرماندهان مشهد و نیشابور، مردم و نیروهای امدادی، نزدیک ایستگاه راه آهن خیام جمع بودند. (در ۱۷ کیلومتری نیشابور). خوشحال از اینکه عملیات اطفاء قطار به سلامت و بدون آسیب دیدن کسی تمام شده است. ظاهرا همه چی خوب پیش رفته و اکثر روستایی‌ها هم به خانه‌های خودشان برگشته بودند. تا اینکه یکی از بزرگترین حادثه‌های ریلی دنیا اتفاق افتاد. قطار، واگن‌ها و هر چیزی که آنجا بود به یکباره منفجر شد. و موج انفجار هر چیزی که اطراف خودش بود را با خودش برد. از لحظه انفجار فیلم یا عکسی باقی نمانده. اما حالا که فیلم‌های انفجار بیروت را دیدیم، میتوانیم تصور کنیم که در آن روز نحص، چه بلایی به سر هموطنانمان آمده است.

فاجعه قطر نیشابور

حادثه قطار نیشابور

وسعت حادثه

قبل از تشریح حادثه، توضیح دهیم که این حادثه ۳۵۰ نفر کشته و بیش از ۵۰۰ نفر مجروح داشت. به نوع خودش از نظر تعداد کشته‌، خیلی بزرگتر از حادثه بندر بیروت بوده است. تقریبا دو برابر آن کشته داشته است. موج انفجاری که ایجاد شد تا شعاع ۲۰ کیلومتری ادامه و آثار تخریبی داشت. قدرت انفجاری این حادثه به قدری بود که همان لحظه یک زلزله ۳/۶ ریشتری روی تجهیزات لرزه نگاری آنجا به ثبت رسید. البته میدانید چیزی که در این نوع حوادث مهم است تکانه‌ها نیستند. بلکه موج مخرب انفجار است که در فضا منتشر می‌شود.

متاسفانه این حادثه وقتی اتفاق افتاد که مثل امروز فضای مجازی به این شکل وجود نداشت. و این امر باعث شد که نه تصویری از لحظه حادثه به جا بماند، نه اینکه مدیران به چالش کشیده شوند. نتیجه هم این شد که در نهایت هیچ وقت یه اظهار نظر درست و رسمی در مورد علت انفجار بیان نشد. و مالک موادی که  حمل می‌شد مشخص نشد.

 

حادثه چطور شروع شد!

 ساعت چهار و ده دقیقه صبح هنوز هوا روشن نشده بود. یک قطار باری در ایستگاه ابومسلم بخاطر خطای اپراتور قطار یا خرابی ترمزها و البته شیب تندی که ریل روی آن قرار گرفته بود. بدون هیچگونه سرنشینی شروع به حرکت کرد. این قطار حامل مقادیر زیادی مواد قابل اشتعال و انفجار و البته واکنش پذیر بود. بعد از چند ثانیه قطار از خط فرعی خودش، وارد مسیر اصلی ریلی شد. به این موضوع اصطلاحا فرار قطار میگویند.

 

نقشه حادثه قطار نیشابور

حادثه قطار نیشابور

 

نجات قطار مسافربری اول در ایستگاه کاشمر

در این فرار خیلی طولانی، قطار نزدیک به ۴۰ کیلومتر و ۱۳ دقیقه را بدون سرنشین طی کرد. پس از گذشت ۳ ایستگاه به ایستگاه خیام رسید. بین راه و قبل از اینکه به ایستگاه کاشمر برسد، رئیس ایستگاه کاشمر از موضوع مطلع شد. یک قطار مسافربری را که در ایستگاه کاشمر بود سریع از مسیر اصلی خارج یه خط امن هدایت کرد.

ساعت ۴ و ۴۲ دقیقه اولین تماس با آتش‌نشانی توسط کارمند راه آهن گرفته شد. البته مسئول ایستگاه کاشمر یک کار دیگر هم انجام داد. خط اصلی را آزاد گذاشته تا قطار این ایستگاه را رد کند و در سر بالایی بعدی متوقف شود. اما این قطار در آن سربالایی هم متوقف نشد به سمت ایستگاه بعدی سرازیر شد.

 

نجات قطار مسافربری دوم در ایستگاه خیام و شروع آتش سوزی

در ایستگاه خیام که دیگه همه متوجه شده بودن قطار بزودی به آنجا میرسد. سریعا یک قطار دیگر که همانجا بود و ۳۸۴ نفر مسافر داشت از سر راه قطار فراری کنار زدند. تا بازهم ماجرا در ظاهر به خیر بگذرد.

با این شرایط خط مستقیم مسدود و به همین دلیل قطار فراری وارد خط انحرافی شد که انتهای آن هیچ چیزی نیست. ۴ واگن اول که خالی بودند چون وزن زیادی نداشتن از ریل بیرون پرت می‌شوند. اما بقیه واگن‌ها که سنگین بودند، مثل یک تصادف زنجیره‌ای به یکدیگر برخورد میکنند و آتش سوزی شروع میشود.

برای ۵ واگن آخر اتفاقی نمی‌افتد و روی ریل باقی می‌مانند. مسئولان سریع از راه می‌رسند و آن ۵ واگن را از حریق دور می‌کنند. البته که در برخی گزارش‌ها آمده که ۴ واگن اول هنوز در مسیر بودند و به سمت نیشابور حرکت می کردند. و در سه راه جمهوری از ریل خارج شدند و آتش‌نشان‌ها اطمینان پیدا کردن که خالی هستند.

 

عملیات اطفاء حریق

تیم آتش‌نشانی از قبل در ایستگاه خیام مستقر شده بودند. و به محض شروع حریق، عملیات اطفاء حریق رو شروع کردند. یک تیم هم سریعا شروع به تخلیه مردم روستایی که آنجا بودند، کردند. و اقدامات مناسبی هم برای جلوگیری از ورود افراد غیر مسئول انجام شد. روستای نزدیک حادثه، روستای دهنوی هاشم آباد که در خراسان رضوی واقع شده بود. البته سایر روستاهای هاشم آباد هم تا حد زیادی بعد این حادثه تخریب شدند.

فرایند اطفاء حریق به نظر خوب انجام شده بود. ماده اطفائیه اصلی آب بود و در اجناسی که آتش گرفته و از واگن ها بیرون ریخته بودند، بسته بندی‌های مکعبی شکل سفیدی هم دیده می‌شد، که از آنها دود سفید بلند می‌شد. خیلی از بسته‌ها هم سالم مانده بودند و توسط تیم های آتش‌نشانی و گروه های امدادی از آتش سوزی دور شدند.

آتش‌سوزی قطار نیشابور

در صحنه حادثه قطار نیشابور ترکیبی از دود سیاه و دود سفید دیده میشد. دودهای سیاه که اکثرا از واگن ها بلند میشدند. دود سفید که از محتویات واگن‌ها که روی زمین ریخته بودن بلند میشد. از چند واگن‌ پودر زرد رنگی بیرون ریخته بود. که به طور حتم از گوگردی بوده که بصورت فله‌ای توسط واگن های این قطار حمل می‌شدند.

در تصاویر قبل از حادثه قطار نیشابور که از صحنه به جا مانده. تعداد زیادی نیروهای پلیس، آتش نشان، امدادگر و لباس شخصی دیده می‌شدند. در چهره خیلی از آنها نگرانی زیادی به چشم نمیخورد و خیلی‌ها با یکدیگر در حال خوش و بش کردن، بودند. طبق صحبت یکی از افرادی که خانه آنها دقیقا کنار ریل بود و قبل از حادثه اصلی با او صحبت شده بود. یک صدای انفجار محیب هم در این بین اتفاق افتاده که احتمالا دلیل ابتدایی آتیش سوزی بوده است.

 

نگرانی عجیب مدیر کل راه آهن قبل از حادثه

اما یک جای کار می‌لنگید. درست در صحنه‌هایی که در تصاویر میبینیم که حریق تقریبا مهار شده. مهندس محمدعلی حجتی، مدیر کل راه آهن استان خراسان، که در همین حادثه شهید شد. در مصاحبه با خبرنگار صدا و سیما اعلام میکند که تا جایی که امکان دارد درخواست ماشین آتش نشانی و لودر کنید. نوع مصاحبه هم طوری است که انگار ایشان با خبر بوده که اوضاع قراره وخیم شود. ساعت ۹ فرمانده عملیات اعلام میکنه که حریق اطفاء شده است.

تصاویر مربوط به عملیات اطفاء حریق، آخرین تصاویری است که قبل از انفجار وجود دارند. تا اینجای کار همه چی رو براه است به غیر از نگرانی یک مسئول که در فیلم‌ها براحتی قابل تشخیص است. این وضعیت تا حول و حوش ساعت ۹ و ۳۰ دقیقه ، یعنی تقریبا ۵ ساعت بعد از فرار قطار از ایستگاه  ادامه دارد.

 

صحنه بعد از حادثه

صحنه‌هایی که پس از حادثه قطار نیشابور ضبط شدن، گویای همه چیز هستن و اصلا نیازی به توضیح ندارند. روستاهایی که با خاک یکسان شدن. آدمایی که با دست خالی در حال در آوردن بقایای جنازه های عزیزاشون از زیر آوار هستند. ماشینای آتش نشانی و خودروهای امدادی و شخصی که انگار یک نفر مچالشون کرده است. اجسادی که تقریبا هیچ لباسی به تن ندارند. گودالی که اگه به هرکسی نشانش دهید باور نمیکند انفجار بوجودش آورده باشد. زن و بچه هایی که دست و صورت و بقیه اندامشان به خلاف همدیگه پیچیدند. افرادیکه بالای سر اجساد راه میروند که نمی‌دانند چیکار باید بکنند و شوکی که از دیدن این صحنه بهشون وارد شده بصورت کامل در صورتشان نمایان است. از خانه‌ها هیچ چیزی باقی نمانده است. هنوز دود سفید و سیاه از داخل چاله بلند میشود ولی دیگه اثری از هیچ قطاری دیده نمی‌شود.

فاجعه حادثه قطار نیشابور

 

ورود نیروهای مسلح

تیپ زرهی ۲۱ امام رضا(ع) به صحنه حادثه قطار نیشابور اضافه میشوند. شروع به عملیات جمع آوری اجساد میکنند. ضربه روحی به این تیم به قدری است که در صحنه خیلی‌ها به جای کار کردن گریه میکنند. عملیات پاکسازی تا چندین روز بعد از حادثه ادامه داشت. ماشین آلات آتش نشانی و چرخ‌های بزرگ قطار به ۲۰۰ تا ۴۰۰ متر پرتاب شدند. قطر گودال ایجاد شده در حدود ۸۰ متر و عمقش در حدود ۲۵ متر تخمین زده شد. تمام شیشه‌ها تا شعاع ۱۰ کیلومتری می‌شکنند.

قطار نیشابور

 

اما واقعا چه موادی در این قطار حمل میشدند؟

قطار نیشابور مجموعا ۵۱ واگن باری داشت که به این ترتیب چیده شده بودند.

  • ۴ واگن اول خالی
  • ۵ واگن بعدی بنزین
  • ۱۰ واگن پنبه
  • ۱ واگن بنزین
  • ۹ واگن گوگرد
  • ۷ واگن کود نیترات آمونیوم
  • ۲ واگن خالی
  • ۸ واگن گوگرد
  • ۵ واگن انتهایی خالی

بهتر است برای اینکه ابعاد حادثه را بهتر متوجه شویم، برویم سراغ لوزی خطر موادی که داخل واگن‌ها بودند.
البته میدانم که با شنیدن اسمشون هم متوجه ابعاد حادثه شدید.

لوزی خطر

بنزین

لوزی خطرش عدد ۱۴۰ هست که نشان دهنده این است که قابلیت اشتعالش بالاترین حد ممکن است. ولی واکنش پذیری خاصی ندارد. یعنی اگه قرار بود آتش بگیرد همان اول آتش گرفته. و قطعا بخشی از حریق ابتدایی بخاطر مشتعل شدن همان بنزین بود.

گوگرد یا سولفور

با کاس نامبر ۷۷۰۴۳۴۹ هم عدد لوزی خطرش ۲۱۰ هست. یعنی واکنش پذیری ندارد. قابلیت اشتعال و انفجارش هم پایین است. ولی تا حدی برای سلامتی مضر است.

پنبه

یک ماده آتش‌گیر که حریق آن هم میتواند گازهای سمی تولید کند.

آمونیوم نیترات

آمونیوم نیترات با کاس نامبر ۶۴۸۴۵۲۲ که با فرمول NH4NO3 شناخته میشود
یک ترکیب شیمیایی است که به‌عنوان کود شیمیایی برای نیتراته کردن خاک جهت کشاورزی بکار می‌رود. و همچنین ماده منفجره نیز است. این ترکیب به شکل جامد کریستالی سفید است. که به ‌شدت در آب حل می‌شود. استفاده وسیع دیگر آن به‌عنوان ماده منفجره است. همچنین مهمترین جز سازنده آنفو نیز است.

بسیاری از کشورها (به خاطر قابلیت سوء استفاده از این ماده) به تدریج در حال جایگزینی این ترکیب در کاربردهای مصرف عمومی هستند. انفجارهای تصادفی آمونیوم نیترات از اوایل قرن بیستم میلادی جان بسیاری از مردم را گرفته‌است.

آمونیوم نیترات

یکی از قوی‌ترین مواد منفجره

آمونیوم نیترات یکی از قوی‌ترین مواد منفجره است. در مورد خواص این ماده می‌توان گفت که از نظر امنیت نگهداری، ایمن‌ترین ماده منفجره شناخته شده ‌است. نکته جالب و قابل توجه این است که حتی اگر آمونیوم نیترات در زیر بالشتان هنگام خواب وجود داشته احتمال انفجار آن بسیار کم است. مواد اولیه برای ساخت آن آمونیاک و اسید نیتریک غلیظ است که به راحتی قابل دسترسی است. مواد منفجره به دو دسته کم‌انفجار و پرانفجار تقسیم می‌شوند. سرعت انفجار و قدرت انفجار رابطه عکس دارند. از این رو پایه‌های اصلی یک ماده منفجره را یک ماده کم انفجار با قدرت زیاد و یک پرانفجار با قدرت کم تشکیل می‌دهند. پرانفجارها همان چاشنی‌ها هستند. نیترات آمونیوم نیز که یک‌کم‌انفجار با قدرت بالاست فقط در کنار یک چاشنی قوی منفجر خواهد شد.

لوزی خطر آمونیوم نیترات

این ماده عدد لوزی خطرش دو صفر سه هست. عدد صفر اول که هیچ. ولی عدد صفر دوم به این معناست که هیچ وقت در شرایط حریق های عادی مشتعل نخواهد شد. عدد ۳ هم که مربوط به واکنش پذیری‌اش میشود. این ماده میتواند در کنار یک چاشنی قوی، به راحتی منفجر و منهدم و یا به اجزای دیگری تجزیه شود.

وقتی آمونیوم نیترات گرم می‌شود به گازهای غیر انفجاری اکسیژن، نیتروژن و بخار آب تجزیه می‌شود. با این حال، می‌تواند با تجزیه به اکسید نیتروژن و بخار آب، به صورت انفجاری تجزیه شود. انبارهای پر از این مواد، به دلیل احتمال اکسیداسیون، می‌توانند یک خطر عمده آتش‌سوزی باشند و ممکن است منفجر شوند. همان‌طور که در فاجعه ۱۹۴۷ در تگزاس سیتی اتفاق افتاد. منجر به تغییر عمده ای در مقررات ذخیره‌سازی و حمل و نقل شد.

دو کلاس عمده از حوادث منجر به انفجارها وجود دارد:

در حالت اول، انفجار با مکانیسم شوک منجر به انفجار می‌شود.

در حالت دوم، انفجار ناشی از آتش‌سوزی است که به نیترات آمونیوم سرایت می‌کند. (و منجر به گسترش آتش‌سوزی و انفجار می‌شود)

یعنی در حالت اول چاشنی نیاز داریم، در حالت دوم چاشنی ای هم نیاز نیست
یادمونم نره که خود آمونیوم نیترات اکسادایزره. یعنی اکسید کننده هم هست .
آمونیوم نیترات تا الان در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده. سال ۱۹۲۱ توی آلمان ۵۶۱ تا کشته داد، سال ۱۹۴۷ توی آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته داد. سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر روی توی اسپانیا به کام مرگ کشاند. البته یادمان نرود انفجارایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشاند. مواردی داشت که بعضی رسانه ها اعلام کردن حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجره‌اش آمونیوم نیترات بودند. آخرین حادثه هم که همین حادثه مربوط به بندر بیروت بود .

انفجار بندر بیروت

 

اپیزود حادثه قطار نیشابور – قسمت دوم

همه اپیزودهای فصل دوم

,

سیستم برچسب گذاری و قفل گذاری LOTO

در اپیزود نهم از فصل دوم، در خصوص سیستم برچسب گذاری و قفل گذاری( LOTO)، نحوه ی طراحی و پیاده سازی آن در محیط کار صحبت میکنیم.

اجزای اصلی LOTO و ویژگی‌هایی که باید داشته باشند در این اپیزود به بحث گذاشته می‌شوند.

کلیات و ضرورت

شما قصد دارید از طریق یک سری تگ یا علامت و یک سری چفت و بست، در یک بازه ی زمانی مشخص مانع از استفاده از یک یا مجموعه ای از تجهیزات شوید. بهترین ابزار برای شما، لوتو(LOTO) خواهد بود. در ایالات متحده سالانه تعداد زیادی از حوادث مرتبط با نبود سیستم LOTO ثبت می گردد. LOTO تکنیکی برای جلوگیری از آزاد شدن انرژی‌های ناخواسته در محیط کار است. برخی از فرم‌های مختلف انرژی شامل الکتریکی، مکانیکی، هیدرولیکی، پنوماتیکی و شیمیایی می‌باشند. سیستم برچسب گذاری و قفل گذاری ( LOTO) از طریق ایجاد ساختاری منسجم، مانع از آزادسازی ناخواسته این انرژی ها می گردد. گام‌های مختلف جهت پیاده سازی سیستم LOTO شامل ایجاد راهنمای مناسب، تعیین انواع تجهیزات مورد نیاز، تامین تجهیزات مورد نظر، اجرای طرح و پایش سیستم LOTO می‌باشد.

خرید تجهیزات LOTO

در نظر گرفتن مواردی همچون جنس مناسب، عایقی، ضد ضربگی و موارد مشابه ضروری می‌باشد. همچنین توجه به المان‌های محیطی در زمان خرید تجهیزات LOTO ضروری می‌باشد. به منظور تعیین نوع تجهیزات مورد نیاز، انجام ارزیابی ریسک ضروری می باشد. همچنین توجه به نیازهای ضروری و اولویت بندی نیازها بایستی پیش از شروع فرایند خرید انجام پذیرد. در زمان تدوین مستندات مربوطه، توجه به شرح وظایف، مسئولیت ها، بایدها و نبایدها، تکنیک های مورد استفاده و نحوه ی پایش سیستم LOTO ضروری می باشد. اما گام های اجرایی LOTO شامل اطلاع رسانی، قطع جریان های انرژی، ایزولاسیون، قفل گذاری، تصدیق قفل گذاری، انجام فعالیت و در نهایت برداشتن قفل می باشد.

برچسب گذاری و قفل گذاری

 

تعاریف

کارگر تحت تاثیر (Affected employee) کارگری که مسولیت عملیاتی برای تجهیزاتی دارد که برای آن Locked Out/Tagged out صورت می گیرد. کارگر مجاز (Authorized employee) کارگری است که دستورالعمل LOTO را روی تجهیزات اجرا می کند و یا هر کاری که روی تجهیزات دارای Locked Out/Tagged out انجام می دهد. منبع انرژی (Energy Source) هر منبع انرژی شامل – اما نه محدود به- الکتریکی، مکانیکی، هیدرولیکی، بادی، شیمیایی، حرارتی (بالای ۱۴۰ فارنهایت)، گازی، فنر، قطعات ماشین در ارتفاع، ثقل، فشار آب یا بخار. قفل گروهی (Group Lockout) قطع منبع انرژی توسط یک چفت و چندین قفل را قفل گروهی می نامند و زمانی استفاده می گردد که تکمیل فرایند تعمیرات نیازمند تایید چندین گروه کاری باشد. قفل زدن (Lockout) قراردادن قفل روی وسیله جدا کننده انرژی مطابق با دستورالعمل LOTO، برای تضمین اینکه وسایل جدا کننده انرژی و تجهیزات تحت کنترل نمی تواند در عملیات قرار بگیرند مگر اینکه قفل برداشته شود. وسایل قفل زدن (Lockout Device) هر وسیله ای نظیر قفل که برای نگه داشتن وسایل جدا کننده در شرایط ایمن بکار می رود و از انرژی دار شدن تجهیزات جلوگیری می کند.

 

برچسب گذاری و قفل گذاری

 

اجزاء و نکات

از اجزای مختلف سیستم LOTO می توان به چفت ها، نقاط اتصال، تگ ها و بست ها اشاره کرد. به منظور نیازسنجی صحیح بایستی پیش از خرید ارزیابی ریسک مناسبی از تجهیزات انجام گردد. برای داربست ها میتوان از ابزاری تحت عنوان تگ داربست یا scoff tag استفاده نمود . این برچسب ها در سه رنگ قرمز، زرد و سبز مورد استفاده قرار می گیرند. برچسب های قرمز برای داربست های از رده خارج استفاده می گردند. برچسب های زرد برای داربست های مشکوک و مشروط مورد استفاده قرار میگیرند. برچسب های سبز برای داربست هایی مورد استفاده قرار میگیرند که هیچ مشکلی برای استفاده ندارند. برچسب ها بایستی با دوام بوده و نشان دهنده ی نوع خطر موجود در محیط باشند. تنها در زمان هایی سازمان مجاز است از برچسب استفاده کند که امکان نصب هیچ قفلی نباشد.

مواردی که باعث ناکارآمدی سیستم برچسب گذاری و قفل گذاری (LOTO) می گردند:

نبود الزامات قانونی و سازمانی بمنظور استفاده از برچسب گذاری و قفل گذاری. تمایل افراد به استفاده ی سریعتر از تجهیزات و انجام کارهای تعمیراتی. عدم راه اندازی فرهنگ درست در استفاده از قفل ها و برچسب ها . نبود تجهیزات و موارد لازم جهت انجام فرایند برچسب گذاری و قفل گذاری.

  1. تخطی از برنامه LOTO منجر به اقدامات جدی است. یعنی حتما باید جریمه در نظر گرفته شود
  2. انحراف از LOTO فقط با تصویب مکتوب سرپرست مجاز است. یعنی نباید لوتو زدن رو تعطیل کنید ! باید تا جایی که امکان وجود دارد این سیستم را جدی پیگیری چون جدی نگرفتن این سیستم به معنای کنسل کردن آن می باشد.
  3. اگر هیچ راهی برای جانمایی قفل و قفل زدن وجود ندارد باید تجهیزات را خاموش کرد و حداقل برچسب نصب شود.
  4. ماشین باید طوری طراحی شوند که قابلیت پذیرش و بکارگیری وسایل قفل را داشته باشند.
  5. مدیریت باید برای فعالیت هایی که مستلزم استفاده از دستورالعمل LOTO هستند مشخص نماید و باید بطور مکتوب بیان شود.
    تمام لوتو ها باید ثبت گردند. ، یعنی دفتری داشته باشید که سوابق تمام لوتوها در آن ثبت گردد.

 

همه اپیزودهای فصل دوم

Apple Podcasts Preview

مدیریت ریسک - فرآیند
,

مدیریت ریسک – قسمت سوم – فرآیند مدیریت ریسک

توی قسمت سوم از مدیریت ریسک با عنوان فرایند مدیریت ریسک، که شامل تعیین دامنه و اهداف و بافت، ارزیابی ریسک و در نهایت درمان ریسک است. شما با گوش کردن به این اپیزود قادر خواهید بود فرایند مدیریت ریسک را بصورت کامل در محیط کار خودتان پیاده سازی کنید.

 

۱- مقدمه

ارزیابی ریسک شامل سه تا بخش میشه، شناسایی ریسک، تحلیل ریسک و ارزشیابی ریسک. توی شناسایی ریسک تمام ریسک های که سازمان داره ثبت میشن، توی تحلیل سعی میکنیم علل بوجود اومدن ریسک ها رو بنویسیم، پیامدهاشون رو تعیین کنیم و اگر هم کنترلی دارن مشخص کنیم. توی گام بعدی هم میایم میزان ریسکی که آنالیز شده رو با معیارهای پذیرش ریسکمون مقایسه میکنیم.

در نهایت هم یک فرایند تکرار شونده داریم تحت عنوان درمان ریسک. که مدام بررسی میکنه تا ببینه کاری که ما نیاز داریم به درستی انجام شده یا نه .

مدیریت ریسک - فرآیند

۲- زمینه سازی و مقدمه سازی برای ریسک

اما توی زمینه سازی چه کارایی باید بکنیم، اول بگم که اسمش توی این استاندارد جدید زمینه سازی نیست، اومده بجاش از سه تا کلمه استفاده کرده، اسکوپ، کانتکست و کرایتریا – یعنی همون دامنه، بافت و معیار.

در واقع ما توی این بخش باید تعیین کنیم که اصلا واسه چی میخوایم ارزیابی ریسک انجام بدیم ، یا اینکه هدفمون از ارزیابی ریسک چیه، بعد مشخص میکنیم دامنه ی ارزیابی ریسکمون چیه و کجا و چی رو قراره ارزیابی کنیم، بعد میایم مشخص میکنیم بافت سازمانمون چجوریه، که حالا راجع بهش حرف میزنیم و در نهایت مشخص کنیم که قراره به چی بگیم   های ریسک، به چی بگیم مدیوم ریسک و به چی میگیم ریسک پایین .

خب، دقیقا باید چیارو مشخص کنیم توی این بخش ؟

  • اول باید تصمیم بگیریم ببینیم هدف از ارزیابی ریسک چیه و میخوایم باهاش چه تصمیماتی بگیریم و نتایجی که مد نظرمونه اصلا چیا هستن . اهداف چیا میتونن باشن ؟ باید از خودمون سوال کنیم اصلا چرا میخوایم ارزیابی ریسک انجام بدیم ؟ واسه گرفتن گواهینامه ی ایزوعه ۹۰۰۰ عه ؟ واسه گواهینامه ۴۵ هزاره ؟ وزارت کار الزاممون کرده ؟ خودمون میخوایم ریسکامون رو شناسایی کنیم ؟ الزام بالا دستی داریم براش ؟ میخوایم جانمایی تجهیزات یا تسهیلات داشته باشیم ؟ میخوایم یه شرکت یا سازمانو بیمه کنیم ؟ میخوایم ببینیم اون شرکت شریک خوبی هست برای کار کردن ؟ یا هزار تا هدف دیگه که باید از قبل خیلی شفاف بیان بشن . یا حتی جزئی تر هدفمون رو مشخص کنیم. میخوایم ریسک مشاغلو در بیاریم، میخوایم ریسک تجهیزات و ماشین آلاتمون رو مشخص کنیم، میخوایم یه خطر خاص مثل حریق رو واکاوی کنیم، میخوایم ریسکای اسکلتی عضلانی رو شناسایی کنیم . یا اصاً ریسکای فرایندی رو توی برنامه داریم یا ریسکای ایمنی و بهداشتی
  • بعد بیایم مشخصات زمانی، مکانی و ویژگی های خاص و جاهایی که قراره روش کار بشه رو مشخص کنیم. مثلا تعیین کنیم چه زمانی میخوایم کار رو انجام بدیم و کجاهارو قراره ارزیابی کنیم . مثلا اینکه آیا قراره همه ی فعالیت ها رو ارزیابی کنیم ؟ یا قراره همه مشاغلو ارزیابی کنیم یا فقط مشاغل خاصی رو قراره روشون کار کنیم . ایا پیمانکارا یا بهره بردارا رو هم توی برنامه مون داریم یا نه . به پروژه ها میخوایم ورود کنیم یا نه و اینجور مسائل
  • توی گام بعد ابزارها و تکنیک های کاربردی رو مشخص کنیم – که توی هر بخش با توجه به استاندارد ۳۱۰۱۰ راجع بهش حرف میزنیم . خب طبیعتا هدف و دامنه ی کاربرد ماست که تکنیک هامون رو مشخص میکنه. مثلا اگه میخوای بری ریسک های ایمنی رو توی صنایع فرایندی شناسایی کنی، باید بری سراغ هزوپ، یا تکنیک هایی که خاص همین کار طراحی شدن .
  • بعدم اینکه منابع مورد نیاز، مسئولیت ها و مستندات و سوابقی که باید نگهداری بشن رو مشخص میکنی- منابع خیلی مهمه – مثلا اینکه قراره واسه یه پروژه ی مدیریت ریسک چقدر پول خرج بشه خیلی تاثیر داره توی کیفیت و کمیت کار – یا اینکه چقدر قراره براش زمان بزارید یا اصلا چقدر وقت دارید خیلی مهمه .
  • مرحله ی آخر از ین بخش هم تعیین ارتباطات با سایر پروژه ها، فرایندها و فعالیت ها ست .
در بند ۶-۳-۳

همان موضوع بافت داخلی و خارجی سازمانو مطرح کرده و گفته که حتما حواستون باشه تا بحث مدیریت ریسک رو با توجه به بافتی که شناسایی کردید انجام بدید . ما توی تعیین بافت سازمان به مسائل مختلف داخلی و خارجی اشاره میکنیم و با توجه به فضای خارجی حاکم بر سازمان و وضعیت داخلی سازمان میایم فرایند ارزیابی و مدیریت ریسکمون رو طراحی میکنیم . دقیقا این بافته سازمانه که تعیین میکنه ما کجاها باید کار کنیم و روی چه المان هایی بیشتر تمرکز کنیم. اینجا استاندارد الزام میکنه که سازمان باید حتما بافت داخلی و خارجی خودش رو که به موضوعات مدیریت ریسک مرتبط هستن رو ایجاد کنه و توشون به اون مواردی که توی اپیزودای قبلی در خصوص بافت سازمان مطرح کردیم توجه داشته باشه. حتما برای مرورشون به اپیزود یک و دوی میدریت ریسک مراجعه کنید.

بند بعدی یعنی بند ۶-۳-۴در مورد یه موضوع مهم یعنی معیارهای ریسک صحبت میکنه. خب ما خیلی مفصل توی اپیزود مدیریت عملکرد در خصوص معیارها و معیارهای پذیرش حرف زدیم . در واقع توی ریسک هم این موضوع برقراره. یعنی اگه ریسک رو بگیریم یه شاخص برای تصمیم گیری، باید معیارهایی رو تعیین کنیم برای حد بالا و پایین و متوسطش . یعنی بگیم چه ریسکی بالاعه چه ریسکی پایینه چه ریسکی متوسط . در واقع این قسمت از اون قسمتاست که توی خیلی از شرکت سازمانا بهش توجهی نمیشه و یا صلیغه ای این معیارا انتخاب میشن یا اینکه از یه مدل یا الگویی برداشته میشن . البته که باید توجهم داشته باشیم که اگه یه مجموعه یا ارگان بالادستی داشته باشیم، بهتره از معیارای اونا حتما الگو بگیریم و زیادم با معیارای پذیرش اونا فاصله نداشته باشیم.

.

موضوع دیگه اینه که این معیارها باید داینامیک باشن و هر جا لازم بود سریعا اصلاح بشن . کلا این خط و خطوط قرار نیست ثابت باشه و اگر ایرادی هرجاش شناسایی بشه باید ساز و کاری وجود داشته باشه که سریعا به روز بشه .بطور خلاصه برای تنظیم معیارهای پذیرش ریسک توجه به این نکات ضروریه ( برای تعیین معیارها از عبارت ست یعنی تنظیم استفاده میکنه، که به نوع خودش جالبه، یعنی شما تعیینشون نمیکنی واسه همیشه، مدام داری ست میکنیشون) –

 

۳- شناسایی ریسک

هدف شناسایی ریسک،  یافتن، تشخیص و تشریح ریسکایی هست که میتونن جلوی دست یابی به اهداف رو بگیرن یا اینکه به ما توی رسیدن به اهدافمون کمک کنن ، که منظورش همون فرصتاست .

اطلاعاتی که توی این مرحله استفاده میشن دیگه باید اون مشخصاتی که قبلا گفتیم رو داشته باشن ، مرتبط به روز و معتبر

طیف متنوعی از تکنیکا رو میشه استفاده کرد. ولی باید توی این انتخابامون به یه سری پارامترا توجه کرد. مثلا:

  • اینکه منبع ریسک ما ملموسه یا نا ملموسه ( یعنی اینکه معلومه منبع ریسکمون چیه یا نیست)
  • علل و و ایونت هایی که میتونن وجود داشته باشن
  • تهدیدا و فرصتایی که وجود دارن
  • سطوح آسیب پذیر و ظرفیت های سازمان
  • شاخصای پدیدار شدن ریسک
  • ماهیت و ارزش سرمایه ها و منابع سازمان
  • پیامدها و اثرشون روی اهداف
  • محدودیت های دانشی سازمان و البته داده های غیر قابل اطمینان و قابل اطمینان
  • فاکتورهای مرتبط با زمان
  • خطاها، مفروضات ذهنی و اعتقادات ذهنیه اونایی که درگیر فرایند ارزیابی ریسکن

مرحله ی بعد ریسک آنالیزه –

 

۴- آنالیز ریسک

هدف آنالیز ریسک، درک ماهیت ریسک و ویژگی هاشه که میتونن به ما توی تعیین سطح ریسک  کمک کنن. در واقع توی آنالیز ریسک ما میایم تمرکز میکنیم روی عدم قطعیت ها، منابع ریسک،  پیامدها، احتمالات، وقایع، سناریوها، کنترل ها و اثربخشی شون. یه واقعه میتونه چندین و چند علت و پیامد داشته باشه که در واقع اینجا به همین چیزا میپردازیم .

تکنیک آنالیز ریسکی که استفاده میکنیم میتونه کیفی باشه یا کمی، یا ترکیبی از این دوتا . که با توجه به فرایندی که داریم و اهدافمون باید تعیینش کنیم . قبل اینکه توضیحشو ادامه بدم یه نکته ای رو بگم . ما اصولا از سه جور تکنیک اسم میبریم توی آنالیز ریسک  . کیفی، نیمه کمی و کمی .تکنیک های کیفی اون دسته از تکنیکا هستن که خروجیشون کیفیه، یعنی ما از اعداد و ارقام استفاده نمیکنیم زیاد توشون . یا اگرم استفاده میکنیم اون آخر ماجرا به زبان اعداد تقسیم بندی شون نمیکنیم . مثلا آخرش به این میرسیم که فلان ریسک بالاست، فلان ریسک متوسطه. یعنی خلاصه ی مطالب به عدد اولویت ریسک یا همون آر پی ان نمیرسیم .  تکنیک های نیمه کمی تکنیکایی هستن که توشون از اعداد استفاده میکنیم، ولی این اعداد قراردادی هستن و نشون دهنده ی مقیاس های واقعی نیستن .  مثلا ماتریس ریسکی که همه میشناسید یه تکنیک نیمه کمیه . درسته توش عدد استفاده میشه ولی این اعداد اعدادی هستن که خودمون قرارداد کردیم . مثلا میگیم اگه احتمال خیلی زیاد بود میدیم ۵، یا اگه شدت خیلی کم بود میدیم یک .

اما روش های کمی ارزیابی ریسک که به QRA هم مشهورن، تکنیکایی هستن که از اعداد واقعی توشون استفاده میشه . روش های مدلسازی پیامد از این دسته تکنیکا هستن . قطعا وقتی فرایند مدیریت ریسک تموم بشه بخش به بخش در مورد همشون صحبت میکنیم .

 

۵- ارزشیابی ریسک

اما گام آخر ارزیابی ریسک، ارزشیابی ریسکه . هدف ارزشیابی ریسک یا ریسک ایولویشن، طبق استاندارد حمایت از تصمیماته . یعنی عین جمله ای که استاندارد گفته اینه.

The purpose of risk evaluation is to support decisions

ارزشیابی ریسک شامل مقایسه ی نتایج آنالیز ریسک با معیارهاییه که ابتدای کار تعیین کردیم، تا از این طریق تعیین کنیم که کجاها اقدامات بیشتری مورد نیاز هست. یعنی این کار خروجیش به این منجر میشه که تصمیم بگیریم که برای یه ریسک:

  • نیازی نیست کار بیشتری انجام بشه
  • نیازه که یه سری گزینه هایی برای کنترلش در نظر گرفته بشه
  • نیازه که یه سری آنالیز بیشتر روی ریسکا انجام بشه تا ریسکه بهتر درک بشه
  • کنترل های موجود حفظ بشه
  • یا اینکه توی اهداف تجدید نظر بشه

 

۶- درمان ریسک

گام بعد یعنی ۶-۵، ریسک تریتمنته . هم میشه بهش گفت درمان ریسک هم میشه گفت برخورد با ریسک – در واقع ما اینجا باید ساز و کار اجراییه مربوط به بند قبلی رو طرح ریزی  و اجرا کنیم . یعنی مثلا اگه توی ارزشیابیه ریسک به این رسیدیم که برای یه ریسک  با ید اقدام کنترلی جدید در نظر بگیریم، اینجا میایم اقدامات کنترلی ای که گفتیم رو مشخص میکنیم، بهترین گزینه رو انتخاب میکنیم و بعد اجراش میکنیم . بعد هم ببینیم اوضاع خوب شده یا نه . این نکته خیلی خیلی خیلی مهمه که فرایند درمان ریسک یه فرایند تکراریه . یعنی چی، یعنی اینکه عین دمینگه . طرح ریزی میکنیم، اجرا میکنیم، چک میکنیم کنترله اثربخش بوده یا نه، اگر اثر بخش نبود اقدام اصلاحی میزنیم و دوباره همون فرایند رو تکرار میکنیم.

استاندارد این فرایند تکرار شونده رو شامل موارد زیر میدونه:

  • فرموله کردن و انتخاب گزینه های درمان ریسک
  • طرح ریزی و اجرای گزینه ها
  • ارزیابی اثربخشی اقدامات
  • تصمیم در مورد اینکه ریسک باقی مونده قابل قبول هست یا نه
  • اگر نیست، در نظر گرفتن اقدامات کنترلی بیشتر

انتخاب گزینه های درمان ریسک ، بند بعدیه استاندارده . یعنی ۶-۵-۲

 

۷- ثبت و گزارش دهی

گام آخر این فرایندم ثبت و گزارش دهی هست . توی بند ۶٫۷ میگه هدف اینکه ما باید فرایند مدیریت ریسک را هم ثبت کنیم هم گزارش بدیم اینه که :

  • همه رو از ماجرا با خبر کنیم و هرکسی بدونه ریسکای کار خودش چیه و اقداماتی که باید انجام بده کدومان
  • اطلاعات رو آماده کنیم واسه اینکه هرجا لازم شد تصمیم گیری از روشون انجام بدیم
  • فعالیت های ارزیابی ریسک وقتی ثبت بشن راحت تر تحلیل میشن و بهتر میشه توشون ارتقاـ ایجاد کرد
  • سطح تعاملات با سهامدارا رو ارتقاأ میده و اونا هم درک بهتری از وضعیت سازمان پیدا میکنن

توی گزارشا هم میگه باید جوری خلاقیت به خرج بدیم که بشه تیپ های مختلف گزارش رو با محوریت موضوعات مختلف برای آدما و گروه های مختلف تهیه کرد .

 

 

مدیریت ریسک- قسمت اول- مفاهیم

مدیریت ریسک – قسمت دوم، استاندارد، اصول و چارچوب

پادینه