حادثه قطار نیشابور – قسمت دوم
در قسمت اول در خصوص تایم‌لاین حادثه نیشابور صحبت و توضیح داده شد که قطار به خاطر دلایل مختلفی از کنترل خارج و در نزدیکی ایستگاه خیام دچار حریق شد. حریق در حال کنترل شدن بود که در حوالی ساعت ۱۰ انفجار بزرگی اتفاق افتاد که نتیجه آن بیش از ۷۰۰ نفر کشته و زخمی بود.
توضیح داده شد که حادثه به خاطر ابعاد سیاسی هیچگاه بصورت کامل و عملیاتی مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفت.
بسیاری از ابعاد این حادثه که مربوط به دولت وقت می‌باشد در همان دوران به فراموشی سپرده شد و هیچگاه مورد ارزیابی قرار نگرفت.
سوابق حوادث آمونیوم نیترات
آمونیوم نیترات تا به حال در دنیا بارها و بارها فاجعه به بار آورده است. سال ۱۹۲۱ در آلمان ۵۶۱ نفر کشته، سال ۱۹۴۷ در آمریکا نزدیک ۶۰۰ نفر کشته، سال ۲۰۰۷ هم نزدیک ۴۰۰ نفر را در اسپانیا به کام مرگ کشانده است. البته انفجارهایی که سال ۲۰۱۵ در بندر تیانجین چین اتفاق افتاد و ۱۷۳ نفر رو به کام مرگ کشانده است، مواردی وجود داشت که بعضی رسانه‌ها اعلام کردند حادثه از نوع حوادثی بوده که به احتمال قوی مواد منفجره‌اش آمونیوم نیترات بوده است. آخرین حادثه هم که حادثه مربوط به بندر بیروت بود.
موج انفجار چیست؟
در هر نوع انفجار یک موج انفجاری بوجود می‌آید که از نقطه انفجار به تمام جوانب گسترش پیدا می‌کند. در واقع منشا موج انفجار گازهای سوزان و فشرده‌ای هستند که از محل انفجار به سمت خارج حرکت می‌کنند و فشار اتمسفر رو شدیداً تحت تاثیر قرار میدهند. یعنی می‌توانیم بگوییم یه شلاق کاملا نامرعی!
فیزیکه امواجی که در لحظات بعد از انفجار به اطراف گسترده می‌شوند سرعتشان از امواج اولیه زیادتر است. زیرا از داخل هوایی عبور می‌کنند که توسط امواج اولیه گرم شده است.
به همین دلیل این فیزیک امواج ثانویه در یک زمان معین به فیزیک امواج اولیه می‌رسند و فشارشان باهم توأم می‌گردد و تشکیل یک سطح میدهند که به نام جبهه ضربه (جبهه موج) خوانده می‌شود. هنگامی که جسمی در برابر این جبهه قرارگیرد، فشار رویه‌ای آن بالا رفته و در یک لحظه بسیار کوتاه به ماکزیمم اندازه خود می‌رسد. این فشار به سادگی جسم را دور زده و از همه طرف آنرا احاطه کرده و می‌فشارد.
یعنی زمانیکه شما با موج انفجار برخورد داشته باشید، فشار از طرف‌های مختلف به بدن شما وارد خواهد آمد.
اما در تحلیل علل حادثه میتوان به چه مواردی اشاره نمود؟
در ابتدا، بیشترین تمرکز بر روی عمدی بودن حادثه بود، اما بعدها کمیسیون فنی این موضوع را رد کرده و علت فرار واگن ها در حادثه قطار نیشابور را موارد زیر اعلام کرد:
- نبستن ترمز دستی به طور صحیح و عدم دقت کافی در این زمینه
- سهل انگاری در خصوص سوار کردن کفش خط و عدم نظارت دقیق از سوی رئیس قطار
- شیب تند و غیر استاندارد راه آهن
به گونه‌ای که اگر ترمز دستی‌ها درست بسته می‌شدند و کفش خط‌ها درست کار گذاشته می‌شدند با نیروی حداقل دو لوکوموتیو واگن‌ها بیش از ۲ متر جابجا نمی‌شدند
از لحاظ مقررات ایمنی کالاهای ذکر شده به هیچ عنوان نباید در کنار هم انبار یا حمل و نقل گردند، زیرا می‌توانند به آتش سوزی و انفجار کمک نمایند که در ادامه ذکر خواهیم کرد.
در مدل‌های مختلف حادثه، بخصوص در مدل‌های خطی تجزیه و تحلیل حادثه، از دلایلی نظیر علل مستقیم، علل غیرمستقیم و علل ریشه‌ای صحبت به میان می‌آید. در خصوص علل مستقیم حادثه، میتوان به مواردی نظیر منابع انرژی و مواد خطرناک اشاره نمود. در خصوص علل غیرمستقیم، میتوان به مواردی نظیر اعمال ناایمن و شرایط ناایمن اشاره نمود. در خصوص علل ریشه‌ای نیز مواردی نظیر قوانین و مقررات، نبود نهادهای نظارتی و یا ضعف نهادهای نظارتی، نبود ضابطین اجرایی مطرح می‌باشند.
بررسی علل خطی وقوع حادثه
اما اگر قصد داشته باشیم موضوع رو در قالب دومینو افکت و خطی بررسی کنیم، به چه مواردی خواهیم رسید؟
- نبود قوانین و مقررات سخت گیرانه در حوزه حمل و نقل مواد خطرناک
- عدم رعایت قوانین مربوط به حمل مواد خطرناکی مانند آمونیوم نیترات، بنزین، گوگرد و پنبه در کنار هم،
- نبود ضوابط قوی و نظارت درست رو فرایند حمل و نقل مواد خطرناک
- عدم استفاده از قوانین و مقررات مربوط به برچسب گذاری و کدگذاری
- عدم انجام فرایندهای کنترلی مربوط به راه آهن از جمله نصب ترمزهای استاندارد
- عدم اطلاع‌رسانی صحیح در خصوص مواد خطرناک به تیم‌های آتش‌نشانی توسط صاحبین بار
- عدم بررسی دقیق مواد احتراقی در طول فرآیند توسط تیم‌های آتش نشانی
- عملکرد ضعیف تیم‌های امدادی در بازگرداندن وضعیت عادی در منطقه و دانش ضعیف در این حوزه
بنابراین نمی‌توان یک بخش یا گروه را بعنوان مقصر اصلی معرفی نمود:
- نهاد قانون‌گذار باید قوانین سخت گیرانه اتخاذ می‌نمود که این کار انجام نشده است
- نهاد نظارتی عملکرد مناسبی نداشته است
- راه آهن باید اقدامات کنترلی برای قطار انجام میدادند که انجام نشده است
- تیم‌های آتش نشانی آمادگی لازم رو برای عملیات هزمت نداشتند
- فرمانده عملیات آشنایی با اصول فرماندهی حادثه نداشته و …
نقش تحقیق و بررسی حوادث:
بدون شک یکی از قدرتمندترین ابزارها جهت پیشگیری از وقوع مجدد این دسته از حوادث، استفاده از مکانیزم‌های تجزیه و تحلیل حوادث می‌باشد. این ابزارها با بررسی علل مستقیم، غیرمستقیم و ریشه‌ای حوادث، شرایطی را برای سازمان‌ها ایجاد می‌نمایند تا با بهره‌گیری از درس آموخته‌های این حوادث، از وقوع مجدد آنها پیشگیری نمود. پارامترهای عنوان شده در بخش قبل، نشان دهنده این مطلب می‌باشد که اگرچه این حادثه بارها اتفاق افتاده است، لذا عدم توجه به علل ریشه‌ای این حوادث باعث گردیده است این حوادث با ابعاد بسیار گسترده در نقاط مختلف دنیا روی دهد و نتیجه‌های مخربی همچون حادثه بیروت به دنبال داشته باشد.
نگاهی بر مدیریت مواد شیمیایی
استفاده از ابزارهای مدیریتی مختلف در حوزه‌ی مدیریت مواد شیمیایی، چه در بخش خرد و چه در بخش کلان، یکی از راهکارهای اصلی در مدیریت موثر این دسته از حوادث می‌باشد. لازم به ذکر است استفاده از سیستم‌های هماهنگ جهانی، سیستم‌های کدگذاری، نرم افزارهای مدیریت جامع بحران نظیر WISER سازمان‌ها را تا حد قابل قبولی در کاهش حوادث و بیماری‌های ناشی از مواد شیمیایی یاری خواهد نمود.
دیدگاه خود را ثبت کنید
آیا می خواهید به بحث بپیوندید؟در صورت تمایل از راهنمایی رایگان ما استفاده کنید!!